FORMULIR IDENTITAS KARYAWAN / EMPLOYEE IDENTITY FORM

3 X4 HRD Note
[
Entry Date :
Division :
Role :

A. DATA PRIBADI

1 Nama Lengkap : ………………………………………………………………

2 Nama Panggilan : ………………………………………………………………
3 Tempat Lahir : ………………………………………………………………
4 Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
5 Status : Belum Menikah Menikah Cerai
Single Married Divorce
Jumlah Anak

6 Agama : ……………………………………………………………….
7 Alamat : ……………………………………………………………….
8 No. Telpon : ……………………………………………………………….
9 KTP : ……………………………………………………………….
10 NPWP : ………………………………………………………………
11 Jamsostek : ………………………………………………………………
12 Akun bank : ………………………………………………………………
13 Email : ………………………………………………………………
B. DATA ORANG TUA
Ayah Ibu

Nama Lengkap

Tempat & Tanggal lahir

Agama

Pekerjaan

Alamat

C. DATA SAUDARA KANDUNG (urut dari yang paling tua)

Nama L/P Kakak / Adik Tempat & Tangga Lahir Pendidikan / Pekerjaan

D. DATA SUAMI / ISTRI

Nama Lengkap

Tempat & Tanggal Lahir

Agama

Alamat

Pekerjaan
 No. Telpon

E. KONTAK DARURAT
Nama Lengkap

No. Telepon

Hubungan

F. PENDIDIKAN FORMAL
Tingkat Pendidikan Nama Sekolah Jurusan Kota Tahun lulus

G. PENDIDIKAN NON FORMAL

Jenis Kursus Nama Lembaga Nama Kursus Tempat (Kota)

H. PENGALAMAN BEKERJA (Beri tanda v pada pilihan yang sesuai)

Tidak Pernah Bekerja
Pernah Bekerja tapi sudah berhenti, yaitu sebagai berikut :

Nama Instansi Dari Tahun …S/D… Jabatan Terakhir Alasan Berhenti

Sedang bekerja, yaitu sebagai berikut :

Nama Instansi Dari Tahun …S/D… Jabatan Terakhir Alas an berhenti

I. PENGALAMAN BERORGANISASI
Nama Organisasi Jabatan Lamanya Tempat (kota)
 J. BAHASA ASING YANG DIKUASAI :
1. ………………………………… (Aktif / Pasif)
2. ………………………………… (Aktif / Pasif)
3. ………………………………… (Aktif / Pasif)
K. LAIN – LAIN
1. Apakah anda memiliki saudara / kerabat yang bekerja di KSK ?
Jika ya harap sebutkan nama :
2. Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya ?
3. Apakah anda pernah terlibat criminal atau pelanggaran hukum ?
4. Kapan anda bisa mulai bekerja ?
5. Apakah anda pernah sakit keras / dioperasi ?
Jika ya ,kapan dan dimana :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa data pada form ini dan terlampir adalah sah dan benar .

Jakarta, ………………….

( )