LEMBARAN BUKU INDUK PEGAWAI

A. KETERANGAN PRIBADI : Nomor Urut : ……

1. N a m a
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Lahir
4. Tanggal Lahir
5. Agama / Kepercayaan
6. Kewarganegaraan
7. Kawin/belum kawin/janda/duda : ……………………………………………..………...
8. Istri / Suami
No Nama
: ………………………………………………….……
: ………………………………………………….……
: …………………………………………….…………
: ………………………………………………….……
: ………………………………………………….……
: ………………………………………………….……
: ……………………………………………………….
Tanggal
Tanggal Lahir Keterangan
Perkawinan

9. Anak :

a.k
No Nama a.t Tempat dan Tanggal Lahir Nama Ibu/Ayah
a.a

B. KETERANAGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat rumah : …………………………………………………………
…………………………………………………………
2. Status rumah : ……………………………………………………..…..
3. Nomor Telepon : …………………………………………………………
4. Jarak ke kantor : …………………………………………………………

C. KETERANGAN JASMANI
1. Berat badan : …………………………………………………………
2. Tinggi badan : …………………………………………………………
3. Golongan darah : …………………………………………………………
4. Penyakit berat yang pernah diderita : ………………………………………………
5. Kelainan : …………………………………………………………

1
D. 1. PENDIDIKAN FORMIL DALAM DAN LUAR NEGERI :

No Nama Berijazah / Tidak Tahun

D. 2. KURSUS PENATARAN / LATIHAN DALAM DAN LUAR NEGERI :

Lamanya
No Jenis dan tempat Tingkat Keterangan
Tahun Bulan Hari

1. Khusus untuk Pegawai Swasta :

Riwayat Pekerjaan :
No Pangkat dan Golongan Tahun Keterangan

2. Mata pelajaran yang pernah diajarkan :

No Nama Mata Pelajaran Jenis Sekolah Kelas Tahun

E. KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN :

No Nama Organisasi/kemasyarakatan Jabatan Tahun

2
 F. K E G E M A R A N :
No Jenis Kegemaran Aktif/Pasif Kapan

G. LAIN – LAIN :
1. Mulai bertugas disini tanggal : …………………………………………………
2. Berasal dari : …………………………………………………
3. Meninggal tempat ini tanggal : …………………………………………………
4. Alasan meninggalkan
a.………………………………………………………
b………………………………………………………

Pindah ke …………………………………………………..

Cap tiga jari tangan kiri

Tanda Tangan

( ………………………………….. )