FORMULIR ISIAN KARYAWAN

FRM-HRD-04
Rev. 1

1. DATA PRIBADI

 Nama Lengkap : …………………………………………………………………………

 Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………………………
 Kewarganegaraan : ( ) WNI ( ) WNA, Kebangsaan : ………….., Suku :…………..
 KTP No. : …………………………………………………………………………
 Alamat Domisili : …………………………………………………………………………
……………………………………………………… Rt/Rw : ………
Kel. :………………. Kec. :…………….. Kab/Kota : ……………
No. Telp:……………… HP:………………… Email : …………….
 Agama : …………………………………………………………………………
 Status Pernikahan : ( ) Menikah ( ) belum menikah ( )Duda/Janda Cerai/mati
*) Jumlah anak (jika sudah menikah) ………………………….
 Identitas Lain : SIM ….. ( ) tidak ada ( ) ada, No. : …………………….
Berlaku s/d : ………………………
Passpor….. ( ) tidak ada ( ) ada, No. : ……………….
Berlaku s/d : ………………………
 Status Rumah : Milik sendiri / milik orangtua/ sewa/ kost *)
 Kenderaan : Mobil / Motor *)
 Media Sosia : Facebook …………………………………………………………….
Instagram …………………………………………………………….
Lainnya ………………………………………………………………..

2. DATA KELUARGA
1. Data Keluarga (bagi yang suda menikah)

Nama Hub * Usia Pendidikan/Pekerjaan No. Telepon

I/S
A
A
A
A

Page 1 of 5
 2. Data Orangtua dan Saudara Kandung

Nama Hub * Usia Pendidikan/Pekerjaan No. Telepon

Ay
Ib
K/Ad
K/A
K/A
Hubungan *: I (istri), S (Suami), A (Anak), Ib (Ibu), Ay (Ayah), K (Kakak) Ad, (Adik)

3. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Ijazah
Tahun Nama Sekolah Tingkat/Jurusan
Ada/Tidak

2. Kursus/Training

Tahun Nama Institusi Jenis Kursus Tempat

3. Penguasaan Bahasa Asing/Daerah

Bahasa Lisan * Tertulis * Keterangan

Lisan : (A) aktif (P) pasif

Tertulis : (SB) sangat baik (B) baik (C) cukup

4. PENGALAMAN KERJAAN (3 Perusahaan terakhir)

1. Uraikan Pengalaman Kerja Saudara
Tahun Bekerja Nama Perusahaan Jabatan Gaji Alasan Berhenti

Page 2 of 5
 2. Uraikan pokok-pokok tugas dari jabatan terakhir yang saudara jabat

…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
5. PENILAIAN DIRI

 Menurut anda kelebihan apa yang anda miliki ?

…………………………………………………………………………………………………………….
 Menurut anda kekurangan apa yang anda miliki ?
…………………………………………………………………………………………………………….
 Dengan kekurangan yang anda miliki, bagaiaman cara anda mengatasi dan
mengatasi dan mengurangu kekurangan tersebut ?
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
 Apa yang ingin anda capai dalam dalam 3 (tiga) tahun kedepan ?
…………………………………………………………………………………………………………….

6. REFERENSI (WAJIB DIISI LENGKAP)

Sebutkan nama orang-orang yang dapat memebrikan referensi mengenai
keadaan diri Saudara (diluar anggota keluarga.
Pekerjaan
No. Nama Hubungan No. Telp yang bisa dihubungi
/Jabatan

7. MINAT DAN KONSEP DIRI

 Jabatan apa yang ingin saudara tuju ?

…………………………………………………………………………………………………………….
 Mengapa saudara ingin bekerja pada jabatan tersebut ?
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….

Page 3 of 5
  Bagaimana gambaran Saudara tentang tugas dan tangguh jawab jabatan
tersebut ?
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
 Lingkungan kerja apa yang Saudara senangi ?
( ) Pabrik ( ) Lapangan ( ) Kantor ( ) Laboratorium
Sebab-sebabnya :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
 Apa cita-cita atau tujuan hidup Saudara ?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
 Terhadap hal apa Saudara paling sulit mengambil keputusan ?
……………………………………………………………………………………………………..…….
……………………………………………………………………………………………………………

8. AKTIVITAS SOSIAL DAN KEMASYARAKATAN

 Apa hobi/kegemaran Saudara ?

…………………………………………………………………………………………………………….
 Bagaimana Saudara mengisi waktu luang ?
…………………………………………………………………………………………………………….
 Apakah Saudara pernah ke luar negeri ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, kapan, untuk keperluan apa dan berapa lama ?
…………………………………………………………………………………………………………….
 Organisasi apa yang pernah Saudara ikuti ?
No. Nama Organisasi Peridoe Jabatan Keterangan

 Apakah Saudara pernah mendapat penghargaan nasional atau internasional ?

…………………………………………………………………………………………………………….
Bila Ya, Sebutkan nama penghargaan, dari mana dan kapan ?
…………………………………………………………………………………………………………….
 Faktor – factor apa yang merupakan kekuatan bagi diri saudara ?
…………………………………………………………………………………………………………….

Page 4 of 5
  Faktor-faktor apa dalam diri saudara yang dianggap perlu untuk di perbaiki atau di
tingkatkan ?
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….

9. INTERN PERUSAHAAN
 Berapa gaji minimal yang saudara harapkan ? (dalam jumlah gross)
…………………………………………………………………………………………………………….
 Fasilitas apa yang Saudara harapkan selain gaji ?
…………………………………………………………………………………………………………….
 Kapan Saudara dapat mulai bekerja ?
…………………………………………………………………………………………………………….
 Apakah Saudara sedang melamar di tempat lain ?
…………………………………………………………………………………………………………….
Dimana ?
…………………………………………………………………………………………………………….
 Apakah Saudara bersedia ditempatkan di luar kota atau unit usaha kami yang lain ?
Bila tidak, mengapa ?
…………………………………………………………………………………………………………….
 Apakah Saudara mempunyai kenalan/Saudara yang bekerja di perusahaan ini :
…………………………………………………………………………………………………………….

10. LAIN - LAIN

 Apakah Saudara pernah menderita Sakit berat/lama ? Bila Ya, Sakit apa dan
berapa lama ?
…………………………………………………………………………………………………………….
 Apakah Saudara pernah dirawat inap di Rumah Sakit ? Bila Ya, Kapan, Rumah Sakit
apa dan sakit apa ?
…………………………………………………………………………………………………………….
 Apakah ada gangguan jasmani yang tetap/kerap emnggangu Saudara ?
…………………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang tersebut diatas adalah
benar, bilaman dikemudian hari ternyata ada sebahagian/keseluruhan keterangan ini
tidak benar, maka saya bersedia mengundurkan diri
Jakarta, …………………………

Pelamar
Page 5 of 5