RAHASIA

LINGKUNGAN KEHIDUPAN
(KARYAWAN)

PT BASUKI PRATAMA ENGINEERING

Semua kesempatan adalah sama tanpa

Memandang jenis kelamin, suku bangsa,
Agama, warna kulit, usia, dan keturunan

NOMOR : …………………….
TANGGAL : …………………….

Semua keterangan, saya buat dengan jujur dan sungguh-sungguh.

Tanda tangan,

Isi dengan huruf cetak.

I. KEADAAN DIRI

1. Nama : ……………………………………………………………………………………..
2. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………………..
3. Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………..
4. Nomor telepon : ……………………………………………………………………………………..
5. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………..
6. Usia : ……………………………………………………………………………………..
7. Agama / Kepercayaan : ……………………………………………………………………………………..
8. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………..
9. Suku bangsa/asal bangsa : ……………………………………………………………………………………..
10. Golongan darah : ……………………………………………………………………………………..

II. KEADAAN KELUARGA

1. Status perkawinan : Belum menikah/Menikah/Bercerai/Janda/Duda *)
- Tahun menikah : ……………………………………………………………………………………..

2. Susunan keluarga (Istri/Suami dan anak-anak).

Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan

Istri/Suami
Anak 1

Anak 2
Anak 3
Anak 4

Anak 5

Anak 6
(Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan ketika masa hidupnya).
*) coret yang tidak perlu.
3. Susunan keluarga (Ayah, Ibu dan saudara sekandung termasuk diri anda sendiri).

Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan

Ayah

Ibu

Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4

Saudara 5

Saudara 6
Saudara 7
Saudara 8

Saudara 9
Saudara 10
(Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan ketika masa hidupnya).

III. PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN

1. FORMAL

Jenis Sekolah Nama sekolah Tempat sekolah Dari tahun Tahun lulus

1. S.D.
2. S.L.P.
3. S.L.A.
4. Akademi

5. Universitas

6. Pasca sarjana

2. KURSUS DAN PENATARAN

Kursus s Lama a Ijasah h

Jenis Tahun Dibiayai oleh
Penataran Kursus Keterangan
3. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING (Nyatakan Pasif/Aktif)
Aktif/pasif Aktif/pasif
Aktif/pasif Aktif/pasif

4. KEMAMPUAN BERBAHASA DAERAH (Nyatakan Pasif/Aktif)

Aktif/pasif Aktif/pasif

Aktif/pasif Aktif/pasif

IV. PEKERJAAN DAN PENGALAMAN

1. Riwayat pekerjaan, Mulai dari pekerjaan sekarang.
Tahun
Nama dan alamat perusahaan Jabatan
Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima:

Alasan berhenti:

Tahun
Nama dan alamat perusahaan Jabatan
Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima:

Alasan berhenti:

Tahun
Nama dan alamat perusahaan Jabatan
Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima:

Alasan berhenti:

Tahun
Nama dan alamat perusahaan Jabatan
Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima:

Alasan berhenti:

2. Anda senang bekerja pada lingkungan:

Di dalam kantor
Di perkebunan/hutan

Di dalam laboratorium
Di daerah pertambangan

Di pabrik
Lainnya ……………………………………

Di dalam bengkel
……………………………………………...
3. Minat Anda pada jenis pekerjaan:

Manajerial
Teknikal

Klerikal
Lainnya ……………………………………

4. Anda ingin melamar/mencapai jabatan : ……………………………………………………………………….

(Sebutkan nama jabatannya) ……………………………………………………………………….

5. Anda ingin memperoleh gaji : Rp. ………………………………………………………………….

(Sebutkan jumlahnya) ……………………………………………………………………….

6. Anda ingin memperoleh tunjangan : ……………………………………………………………………….

(Sebutkan jenisnya) ……………………………………………………………………….

V. KEGIATAN LAINNYA

1. Kegemaran / hobby : ………………………………………………...…………………………………………..

2. Organisasi politik – sosial – olahraga – kesenian :

Nama organisasi Jenis organisasi Tahun Jabatan

3. Pengalaman memimpin: …………………..………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...

VI. KETERANGAN LAIN

1. Berat badan : ……………………………….. Kg.
2. Tinggi badan : ……………………………….. Cm.
3. Apakah Anda pernah menderita sakit berat, sampai di rawat di rumah sakit atau menderita sakit yang
lama sembuh?

Pernah Tahun berapa : ……………………………………….……

Tidak pernah Berapa lama : …………………………………………….

Sakit apa : …………………………………………….
Dirawat di mana : …………………………………………….

4. Apakah Anda pernah mengikuti evaluasi psikologi?

Pernah Tahun berapa : …………………………………………….

Tidak pernah Di mana : …………………………………………….

Untuk Keperluan apa : …………………………………………….

5. Referensi dan rekomendasi tentang Anda, dapat diperoleh dari:

Nama Alamat dan nomor telepon Jabatannya Hubungan dengan Anda