No. pemer : ..........................

Tgl pemer : ...........................

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap : ………………………………………………………………………………………………………

Tempat & tanggal lahir: ………………………………………………………………………………………………………

Suku bangsa : ………………………………………………………………………………………………………

Agama : ………………………………………………………………………………………………………

Status perkawinan : kawin/ belum kawin/ janda/ duda

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………

Nama Ayah : ………………………………………………………………………………………………………

Usia : ………………………………………………………………………………………………………

Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan Ayah : ………………………………………………………………………………………………………

Suku bangsa : ………………………………………………………………………………………………………

Agama : ………………………………………………………………………………………………………

Alamat Ayah : ………………………………………………………………………………………………………

Nama Ibu : ………………………………………………………………………………………………………

Usia : ………………………………………………………………………………………………………

Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan Ibu : ………………………………………………………………………………………………………

Suku bangsa : ………………………………………………………………………………………………………

Agama : ………………………………………………………………………………………………………

Alamat Ibu : ………………………………………………………………………………………………………

1. PENDIDIKAN

Nama Sekolah dan Bagian Tempat Tahun Lulus

SD
SMP
SMA
PERGURUAN
TINGGI

2. KURSUS/UP GRADING

Macam Tempat Lamanya Instansi

 3. PENGALAMAN KERJA

Nama Instansi Jabatan Tempat Lamanya kerja

4. KEHIDUPAN BERORGANISASI

Nama Organisasi Jabatan Tempat Lamanya

5. OLAHRAGA
1. ....................................................................................(aktif/pasif)
2. ....................................................................................(aktif/pasif)
3. ....................................................................................(aktif/pasif)
6. KESENIAN
1. ..................................................................................(aktif/pasif)
2. ..................................................................................(aktif/pasif)
3. ..................................................................................(aktif/pasif)
7. KEGEMARAN (HOBBY) : ....................................................................
8. CITA-CITA : ....................................................................
9. SAYA ANAK KE :....... dari.........bersaudara
Kakak Pekerjaan/Sekolah Adik Pekerjaan/Sekolah
1. L/P 1. L/P
2 L/P 2 L/P
3. L/P 3. L/P
4. L/P 4. L/P

10. Pernahkah anda sakit keras? Ya/Tidak?

Jika Ya, apa nama penyakit nya? : ......................................
Kapan? : ......................................
Apa dampak/akibat yang dirasakan? : ......................................

11. Pernahkah anda mengalami kecelakaan berat? Ya/Tidak

Jika Ya, Kecelakaan apa? : .....................................
Kapan? : .....................................
Apa dampak/akibat yang dirasakan : .....................................
12. Pernahkan anda mengikuti tes psikologi/psikotes sebelumnya? Ya/tidak
Jika Ya, Kapan? : ......................................
Tempat : .....................................
Tujuan : .....................................

Surabaya,…………,…………………………..
Tanda Tangan

(................................)