I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : ……………………………………………….. Pria/Wanita
2. Nama Panggilan : ………………………………………………..
3. Alamat Sesuai KTP : ……………………………………………….. RT/RW ……………………..........
Kel. …………………………................ Kec. …...........……………………
Kota. ……………………………........... Kode Pos …........………………
4. Alamat Sekarang : ……………………………………............ RT/RW ………..........……………
Kel. ……………………..................... Kec. ……….........…………........
Kota …………………...................... Kode Pos ….......………….......
Nomor Telepon : ……………………………………............ Hand Phone ……......………….
Status : Milik Sendiri Milik Orang Tua Kontrak/Kos Lain-lain
5. Alamat email : ……………………………………………….
6. Tempat & tgl. Lahir : ……………………………………............
7. Agama : ……………………………………............
8. Status Keluarga : Belum Menikah Duda/Janda, Tahun : …………….
Menikah, Tahun : ………....
9. KTP Nomor : ……………………………................... . Berlaku sd. Tgl. …………..…..
10. SIM yang dimiliki : ……………………………………………….. No. SIM ………………………..…
Berlaku sd. Tgl. …….………….
11. JAMSOSTEK : Tidak ada Ada, nomor ………………………………...........
I. DATA KELUARGA
1. Susunan Keluarga (termasuk diri Anda)
Hubungan Nama Tgl Lahir P/W Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
S. Kandung
3. Penguasaan Bahasa
Bahasa Asing Tertulis * Lisan * Aktif/Pasif * pilih salah satu
M = Mahir
R = Rata-rata
D = Dasar
IV. MINAT
1. Hal apa yang menjadi minat atau hobi Anda dalam mengisi waktu luang?
....................................................................................................................................
2
V. RIWAYAT PEKERJAAN (urutkan mulai dari perusahaan terakhir/sekarang)
4. Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………………………………………
Jenis Usaha : ………………………………………….. Jumlah karyawan : …….………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….. No. Telepon : …………………………
Jabatan Awal : ………………………………………….. Jabatan akhir : ..….……………………
Masa kerja sejak : ……………………….................... sampai dengan : ....……….……………
Atasan langsung : ………………………………………………………………………………………………………
Alasan berhenti : ………………………………………………………………………………………………………
Gaji terakhir : ………………………………………….…………………………………………………………..
Uraian tugas : ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Gambarkan struktur organisasi yang memperlihatkan posisi Anda, di tempat bekerja terakhir
3
Pernahkah Anda melamar di Group/Perusahaan ini sebelumnya?
Tidak Ya, di PT............................................ sebagai .........................................
II. REFERENSI
(selain keluarga, kepada siapa kami dapat meminta informasi lebih lanjut tentang Anda)
Apakah Anda mempunyai teman atau sanak saudara yang bekerja di Group/Perusahaan ini?
Tidak Ya, di PT................................... nama......................... jabatan .....................
Dalam hal mendesak, siapa yang dapat segera dihubungi? (nama, alamat, nomor telepon)
..................................................................................................................................................
Pernyataan Kesediaan :
Bersedia untuk ditugaskan ke luar kota
Bersedia untuk ditempatkan dimanapun di lokasi usaha Perusahaan
Menjamin bebas narkoba dan atau tidak pernah terlibat dalam kasus tindak pidana
Menjamin kesehatan jasmani & rohani
Saya menyatakan bahwa seluruh keterangan yang saya berikan tersebut diatas adalah benar
dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Jika dikemudian hari ternyata keterangan
yang saya berikan tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi yang ditetapkan oleh
perusahaan.
……………………,………………….
4
( ……………………………………. )
tanda tangan dan nama jelas