1

PT. PPA

PT. PUTRA PERKASA ABADI

Formulir Recruitment
DATA PRIBADI
RAHASIA
Jabatan yang dilamar : …………………..

photo

Catatan :
a) Dalam pengisian formulir ini agar ditulis tangan dengan huruf cetak oleh pelamar sendiri,
kemudian langsung dikembalikan pada waktu interview, sesuai dengan panggilan.
b) Bila keterangan yng diberikan dibawah ini ada yang tidak sesuai kenyataan, perusahaan
berhak membatalkan lamaran ini.

I. IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap :……………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan ( coret yang tidak perlu ).
Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Suku Bangsa : ……………………………………………………
Warga Negara : ……………………………………………………
Umur : ……………………………………………………
Status Perkawinan : Belum menikah/ menikah/ bercerai/ janda/ duda
( coret yang tidak perlu ).
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
……………………………………………….........
No. Telepon pribadi / HP : ……………………………………………………
No. Telepon Istri / Suami : ……………………………………………………
Email :
No. KTP/ Dikeluarkan di : …………………………………/………………...
No. Jamsostek / Tgl Terbit KPJ : ……………………………………………………
No. NPWP : ……………………………………………………
No. SIMA/C/BI/BII : ……………………………………………………
Golongan Darah : ……………………………………………………
Ukuran Baju : S – M – L – XL – XXL ( coret yang tidak perlu ).
Nomor Celana : ……………………………………………………
Ukuran Sepatu : ……………………………………..(6 s.d 9)

PPA-HO-F-HCGA-002/01-07-18/Rev 01
 2

II. KEADAAN KELUARGA

Data Keluarga ( Istri/ Suami dan anak ), bila Anda sudah menikah.
Uraian Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan
Istri/ Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

Data keluarga Anda ( Ayah, Ibu dan Saudara sekandung termasuk diri Anda )
Uraian Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

III. PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

a. Pendidikan Formal
No. Pendidikan Jurusan Nama Sekolah/ Tempat Tahun Tahun Ket.
Perguruan Masuk Lulus
Tinggi
Strata 2
Strata 1
SMU ( setingkat)
SMP (setingkat )
SD

b. Pendidikan Non Formal

No. Nama Kursus Penyelenggara Tempat Tahun Ket.

c. Kemampuan Berbahasa
No. Bahasa Asing Aktif/ Pasif

PPA-HO-F-HCGA-002/01-07-18/Rev 01
 3

d. Prestasi Yang Pernah Diraih

No. Kejuaraan Bidang Penyelenggara Tingkat Ranking Ket.

e. Karya Tulis Yang Pernah Dibuat

No. Judul Tahun Tingkat Penyelenggara Dipublikasikan Ket.

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

Perusahaan : A
Tahun Nama dan alamat Pekerjaan Jabatan
Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima ( harap diisi ) Rp.

Perusahaan : B sebelum kerja di A.

Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima ( harap diisi ) Rp.

Perusahaan : C sebelum kerja di B.

Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima ( harap diisi ) Rp.

Perusahaan : D sebelum kerja di C.

Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima ( harap diisi ) Rp.

PPA-HO-F-HCGA-002/01-07-18/Rev 01
 4

Perusahaan : E sebelum kerja di D.

Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima ( harap diisi ) Rp.

Apakah Anda memiliki rencana untuk berhenti Ya/ Tidak

Bila Ya sebutkan Alasannya:
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Berapa jumlah karyawan/ bawahan yang pernah Anda pimpin ( bila ada ) ?
1. Jabatan ……………… di perusahaan ………….. memiliki bawahan ……..orang
2. Jabatan ……………… di perusahaan ………….. memiliki bawahan ……..orang
3. Jabatan ……………… di perusahaan ………….. memiliki bawahan ……..orang
4. Jabatan ……………… di perusahaan ………….. memiliki bawahan ……..orang
5. Jabatan ……………… di perusahaan ………….. memiliki bawahan ……..orang

Puaskah Anda pada kemajuan yang pernah Anda capai pada pekerjaan-pekerjaan
terdahulu ? jelaskan!
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………bisa ditulis dalam lampiran terpisah …………………………

Peralatan/ software apa yang dapat Anda operasikan ?

NO. Nama Keahlian Tingkat Keahlian Sertifikat
(peralatan/software) Pemula Intermediate Mahir

PPA-HO-F-HCGA-002/01-07-18/Rev 01
 5

Pernahkan Anda melakukan perubahan/ perbaikan pada perusahaan-perusahaan terdahulu

? ( Nama perusahaan dan perubahan yang pernah Anda lakukan ).
No. Perusahaan Perubahan yang dibuat Tingkat Ket.
Keberhasilan

Siapakah yang pernah menjadi atasan ( Nama, Jabatan , Telepon )

No. Nama Jabatan No. Telp Perusahaan

Jabatan yang ingin anda lamar ………………………………………………

Gaji yang anda harapkan ………………………………………………

Tunjangan yang Anda inginkan ………………………………………………

Mengapa Anda ingin bergabung di Perusahaan kami ?

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

PPA-HO-F-HCGA-002/01-07-18/Rev 01
 6

Bersediakah anda di tempatkan di luar daerah

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Kapan anda dapat mulai bekerja di perusahaan ini

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Apakah anda pernah bekerja sebelumnya di Perusahaan ini

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Sebutkan nama kenalan atau keluarga yang bekerja di Perusahaan ini

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Sebutkan 3 ( tiga ) orang referensi yang dapat mendukung Anda

No Nama Alamat Pekerjaan Telepon Kenal…. th.
1

V. KEGIATAN LAINNYA
Kegiatan/ Hobbi
1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………
4. ………………………………………………………
5. ………………………………………………………

Organisasi
Nama Organisasi Jenis Organisasi Tahun Jabatan

VI. KETERANGAN LAIN

Berat badan :………… kg
Tinggi badan :………… cm

PPA-HO-F-HCGA-002/01-07-18/Rev 01
 7

Apakah Anda pernah menderita penyakit berat, sampai dirawat dirumah sakit atau
menderita sakit yang lama sembuh ?
O Tidak pernah Jenis penyakit ……………………………
O Pernah Tahun berapa ……………………………
Berapa lama ……………………………
Dirawat di ……………………………
Apaka Anda pernah menderita penyakit yang menyebabkan hilang kesadaran secara tiba-
tiba?
O Tidak pernah Jenis penyakit …………………………..
O Pernah Tahun berapa …………………………..
Berapa lama …………………………..
Dirawat di …………………………..
Apakah Anda pernah mengikuti tes psikologi ?
O Tidak pernah Tahun berapa ………………………….
O Pernah Dimana ………………………….
Keperluan ………………………….

Apabila Anda diterima sebagai karyawan pada Perusahaan kami, apakah Anda bersedia
ditempatkan diseluruh unit kerja kami ?
- Ya/ Tidak

Siapakah yang dapat dihubungi apabila terjadi keadaan terdesak/ darurat pada diri Anda
No. Nama Alamat Nomor Telepon Hubungan
dengan Saudara

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi diatas adalah benar. Setiap
ketidakbenaran atau penyimpangan informasi dapat dijadikan sebagai dasar untuk
menolak lamaran saya. Begitu pula apabila saya telah diterima bekerja, saya bersedia
untuk di-PHK tanpa ganti rugi apapun dan saya bersedia untuk dituntut sesuai dengan
peraturan perusahaan.

………………,……………………….

(…………………………………..)

PPA-HO-F-HCGA-002/01-07-18/Rev 01