Foto terbaru

ukuran 4x6

FORMULIR ISIAN CALON KARYAWAN

Bacalah petunjuk pengisiannya dengan baik dan isilah dengan huruf cetak

Posisi yang dilamar : ……………………………………………….......................................................................................

No. FPK *) : ……………………………………………….......................................................................................
________________________________________________________________________________

A. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : .................................................................................. Jenis Kelamin : L / P
2. Tempat/Tgl Lahir : ......................................... /...................................... Tinggi Badan : …………… cm
3. Kewarganegaraan : .................................................................................. Berat Badan : …………… kg
4. Agama : .................................................................................. Gol. Darah : ..………………….
5. Alamat Tinggal : .........................................................................................................................................
RT/RW : ............................................................ Kelurahan : ..........................................
Kecamatan : ............................................................ Propinsi : ..........................................
Kode Pos : ........................................................... Kota : ..........................................
No. Telp. : ............................................................ No. HP : ..........................................
Email Pribadi : ........................................................................................................................................
6. Alamat KTP : .........................................................................................................................................
RT/RW : ........................................................... Kelurahan : ..........................................
Kecamatan : ........................................................... Propinsi : ..........................................
Kode Pos : ........................................................... Kota : ..........................................
No. Telp. : ........................................................... No. HP : ..........................................
7. No. KTP/Passport : ........................................................... Dikeluarkan di : ..........................................
8. Status Perkawinan : Lajang/Nikah/Bercerai/Pasangan Meninggal (coret yang tidak perlu)
9. Hobby : .........................................................................................................................................
10. Organisasi
: .........................................................................................................................................
No. Nama Organisasi Waktu Jabatan Jenis Organisasi
B. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal :
Tingkat Nama Sekolah Kota Jurusan Tahun Tahun IP Keterangan
Pendidikan Masuk Lulus
SLTP
SMU
DIPLOMA D1/ D2/D3
S1
S2
2. Pelatihan/Kursus :
No. Nama Pelatihan/Kursus Tgl. Tgl. Selesai Lembaga Sertifikat
Masuk Penyelenggara
1
2
3

C. Ketrampilan
No. Jenis Ketrampilan Cukup Mahir Mahir Sangat Mahir
1
2
3
4

D. Bahasa (diisi dengan baik sekali, baik, atau cukup)

No. Jenis Bahasa Membaca Berbicara Menulis
1
2
3
4

E. Kekuatan & Kelemahan

No. Kekuatan Kelemahan
1
2
3
 4

F. Riwayat Pekerjaan
1. Pengalaman kerja sebelumnya (urutkan dari yang terbaru)
No. Nama Perusahaan Tgl. Tgl. Keluar Jabatan terakhir dan Alasan keluar
Masuk tugas utama
(tambahkan di lembar sebaliknya kalau kurang)

Achievement yang pernah diraih selama bekerja :

1.
2.
3.
4.
5.

2. Gambarkan posisi Anda saat ini dalam chart organisasi di dalam kotak berikut :

3. Bidang minat pada pekerjaan :

( ) Logistic & Distribution ( ) Sales/Marketing ( ) Finance & Accounting
( ) Business Development ( ) Human Resources ( ) Operation
( ) Information Technology ( ) Legal ( ) Lainnya :
G. Pihak yang dapat memberikan keterangan tambahan / referensi
No. Nama Lengkap Alamat Lengkap Perusahaan No. Telp. Hubungan Lama
& Jabatan Kenal
/HP
1

Apakah Anda mempunyai saudara/kenalan yang bekerja di perusahaan kami? ( ) ya ( ) tidak

Jika ada, harap jelaskan :
No. Nama Lengkap Jabatan/Unit kerja Lama Kenal Hubungan
1
2
3

H. Riwayat Kesehatan
1. Apakah Anda pernah menderita sakit berat dan/atau dirawat di rumah sakit dalam 2 tahun
terakhir? ( ) ya ( ) tidak
Jika ya, harap jelaskan secara garis besar kapan, dimana, nama penyakit, dan berapa lama?
2. Apakah Anda mempunyai cacat bawaan (keturunan) atau cacat akibat kecelakaan?
( ) ya ( ) tidak. Jika ya, harap jelaskan secara garis besar :
3. Apakah Anda sering merasakan sakit pada bagian tertentu ? ( ) ya ( ) tidak
Jika ya, dan anda tidak keberatan, jelaskan pada bagian apa anda sering merasakan sakit :
4. Apakah Anda mempunyai gangguan penglihatan/memakai kacamata? ( ) ya ( ) tidak.
Jika ya, harap jelaskan ukuran kacamata yang anda miliki :
5. Apakah selama ini anda memiliki kebiasaan merokok ? ( ) ya ( ) tidak.
Jika ya, berapa batang per hari?
Sejak kapan kebiasaan merokok anda?
Apabila anda pernah menjadi perokok, sejak kapan anda berhenti merokok?
6. Apakah selama ini anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi minuman beralkohol?
( ) ya ( ) tidak.
Jika ya, sejak kapan Anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi minuman beralkohol?
7. Berapa kali anda berolah raga dalam satu minggu ? .......................................................
Apa jenis olah raga apa yang anda minati ? .......................................................................

I. DATA KELUARGA
1. Data Istri / Suami :
a. Nama Lengkap : .........................................................................................................................................
b. Tempat/Tgl lahir : .........................................................................................................................................
c. Tgl. Menikah : .........................................................................................................................................
d. Agama : .........................................................................................................................................
 e. Alamat Tinggal : .........................................................................................................................................
RT/RW : ....................................................... Kelurahan : .......................................................
Kecamatan : ....................................................... Propinsi : .......................................................
Kode Pos : ....................................................... Kota : .......................................................
No. Telp. : ....................................................... No. HP : .......................................................
f. Pendidikan terakhir : .....................................................................................................................................
g. Pekerjaan : ....................................................... Jabatan : .......................................................

2. Data pribadi anak:

*Apabila baris masih kurang, silahkan tulis dibalik halaman ini
No. Nama Lengkap L/P Tempat/ Tanggal Lahir Pendidikan

Riwayat penyakit istri/suami/anak (apabila ada)

No. Nama Jenis Penyakit Hubungan Tahun Tempat
Dirawat

3. Data Orang Tua :

Ayah Ibu
Nama Lengkap
Agama
Usia
Pekerjaan
Alamat & No. Telp

4. Data Apabila Dalam Keadaan Darurat

Orang terdekat yang dapat dihubungi jika dalam keadaan darurat (yang tidak tinggal serumah)
a. Nama Lengkap : .........................................................................................................................................
b. Tempat/Tgl lahir : .........................................................................................................................................
c. Hubungan : .........................................................................................................................................
d. Alamat Tinggal : .........................................................................................................................................
RT/RW : ....................................................... Kelurahan : .......................................................
 Kecamatan : ....................................................... Propinsi : .......................................................
Kode Pos : ....................................................... Kota : .......................................................
No. Telp. : ....................................................... No. HP : .......................................................
e. Pekerjaan : ....................................................... Jabatan : .......................................................
5. Data Keluarga (termasuk pelamar)
*Apabila baris masih kurang, silahkan tulis dibalik halaman ini
No. Nama Lengkap L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan

J. LAINNYA (coret yang tidak perlu)

No. Pertanyaan Jawaban
1 Apakah bersedia dipindahkan ke kota lain? Ya/Tidak
2 Apakah bersedia melakukan perjalanan dinas? Ya/Tidak
3 Apakah Anda pernah terlibat dengan pihak Kepolisian Ya/Tidak
berkaitan dengan isu pelanggaran pidana,
persidangan atau pelanggaran perdata?
4. Apakah Anda memiliki kepemilikan atau keterikatan Ya/Tidak
dengan perusahaan lain?

K. WAKTU
Jika lamaran Anda diterima, berapa lama waktu yang Anda perlukan untuk dapat bergabung dengan
kami?

L. PAKET REMUNERASI
No. Komponen Saat ini Yang Diharapkan
1 Gaji Pokok per bulan

2 Benefit (jika ada) :

- Fasilitas Kendaraan
- Tunjangan Makan Siang

- Tunjangan Transportasi
- Tunjangan Kesehatan
 - Komisi
3 Lainnya
Saya bersedia menyediakan dokumen pendukung atas informasi ini

M. PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya cantumkan dalam formulir ini adalah
benar dan sah. Seandainya saya diterima dan kemudian terbukti bahwa salah satu saja keterangan saya
tersebut tidak benar, maka saya bersedia mengundurkan diri tanpa persyaratan apapun dengan segera
dari perusahaan ini.
Tempat & Tanggal : _______
Yang menyatakan :

( _________________________ )
Nama lengkap & tanda tangan