F-HRD-01-02

FORMULIR DATA PELAMAR

Jabatan yang dilamar :

A DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP/Paspor : No. NPWP :
Alamat Surat :

Telp/HP :
Alamat Tinggal :

Telp/HP :
Email :

Status Tempat Tinggal : Milik Sendiri Milik Keluarga Sewa/Kontrak Indekost

Agama : Kewarganegaraan :
Status Perkawinan : Lajang/Menikah/Duda/Janda.
No. SIM A/C : Berlaku s/d :
Jenis Kendaraan : Mobil/Motor/ Merk : Tahun :

Status Kendaraan : Milik Sendiri Milik Keluarga Lainnya

B KELUARGA
Susunan keluarga inti (suami/isteri dan anak-anak, bagi yang sudah menikah atau Orang tua dan Saudara kandung bagi yang belum
menikah) :
Nama L/P Tempat/Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan
Suami/Ayah
Isteri/Ibu
Anak/Sdr 1
Anak/Sdr 2
Anak/Sdr 3

C PENDIDIKAN & KUALIFIKASI PROFESIONAL

1. Pendidikan
Tahun
Nama Sekolah/Institusi/Universitas Jurusan Ijazah / Sertifikat
Dari Sampai

2. Aktivitas Organisasi
Organisasi Aktivitas Tahun Posisi
Dari

3. Pengetahuan Bahasa
Bahasa Lisan Tertulis

4. Pekerjaan
Perusahaan Dari Sampai Gaji Akhir Jabatan Terakhir
 F-HRD-01-02

5. Gambarkan Struktur Organisasi yang memperlihatkan posisi anda ditempat terakhir :

6. Referensi kerja :
Nama Alamat No Telp. Hubungan

7. Keluarga yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat :

Nama Alamat No Telp. Hubungan

D KETERANGAN TAMBAHAN
Jawaban
Pertanyaan Penjelasan
Ya Tidak
Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya? Jika ya, sebutkan.
Untuk jabatan apa? ..........................................................
..........................................................
Apakah anda sedang terikat kontrak dengan perusahaan tempat anda Jika ya, sampai dengan
bekerja saat ini? ..........................................................
Apakah anda mempunyai pekerjaan sambilan/part-time? Jika ya, sampai dengan
..........................................................
Apakah anda pernah menderita sakit keras/kronis/kecelakaan berat/ Jika ya, mohon sebutkan
operasi? 1. .......................... tahun .............
2. .......................... tahun .............
Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindak kejahatan? Jika ya, jelaskan alasannya :
..........................................................
Bila diterima, apakah anda bersedia ditugaskan keluar kota? Jika tidak, jelaskan alasannya :
..........................................................
Bila diterima, apakah anda bersedia ditempatkan di luat kota? Jika tidak, jelaskan alasannya :
..........................................................
Bila diterima, tuliskan ekspektasi gaji anda serta fasilitas yang Gaji Rp
diinginkan. ..........................................................
Fasilitas
..........................................................
Bila diterima, apakah anda bersedia untuk pembayaran gaji ditransfer No. Rek BCA
via Bank BCA? ..........................................................
a.n
..........................................................
Bila diterima, kapan anda dapat mulai bekerja? Tanggal
..........................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya berikan di formulir ini benar adanya. Apabila ternyata
terdapat atau ditemukan hal yang tidak sesuai atau bahkan tidak benar, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.

......................., ........................................ 20......

Tanda tangan pelamar :

Nama pelamar :