Formulir Identitas Karyawan

NO. ktp : 3311061902940001

Nama : Dinda Widinatha
Jabatan :
Departemen :

(Dimohon untuk melampirkan fotokopi KTP dan NPWP)

Isilah dengan jelas, pergunakan tanda (X) pada tempatnya.

Personal Details

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/tgl lahir : Sukoharjo, 19 Februari 1994
Kewarganegaraan/suku : Indonesia/Jawa
No. KTP : 3311061902940001
No. Kartu Jamsostek : 19019506179
No. NPWP : 81.245.728.1-427.000
Status : Belum Menikah
Agama : Islam

Contact Details

Alamat tetap : Tugurejo RT 5 RW 4 Paluhombo, Bendosari

Kab/Kodya : Sukoharjo

Provinsi : Jawa Tengah

Alamat sekarang : Jl. Kp Rawa Bambu Bulak No 40-55 Kalibaru

Kab/Kodya : Bekasi

Provinsi : Jawa Barat

Handphone / pager : 082149031994

Email : widie.psi@gmail.com

-1-
Data Bank

Nama Bank :
Cabang :
No. Rekening Bank :
Nama Sesuai Buku Bank :

Educational and Profesional Details

Pendidikan terakhir : S1 Psikologi

Rangkuman Pendidikan
Periode Sekolah/Institusi/Universitas Jurusan Kualifikasi *
Dari bln/thn Sampai bln/thn (& tempat) (1-4)
September April 2016 Universitas Teknologi Yogyakarta Psikologi 2
2012

Harus menyertakan copy ijazah pendidikan terakhir

* Kolom kualifikasi hanya diisi untuk pendidikan tinggi. Kualifikasi 1: Diploma 2: Sarjana 3: Master 4: Doktor

Adakah prestasi, karya ilmiah atau karya khusus yang pernah anda peroleh selama dalam
pendidikan / pekerjaan (misalnya juara kelas, hasil ujian suma cum laude, dll) ✓`Tidak
Bila “ya”, jelaskan:

Tulislah hobby, olahraga atau minat : memasak, mendengarkan musik, jogging, dan membaca
Apakah Anda pernah menjadi anggota/pengurus dari perkumpulan/organisasi ? Bila “pernah”,
jelaskan.

Keahlian / keterampilan khusus

Bahasa Mendengar Berbicara Membaca Menulis
Asing/Daerah
Kuran
Baik Sedang Kurang Baik Sedang Kurang Baik Sedang g Baik Sedang Kurang

a. Indonesia
b. Inggris
c.Mandarin
d. Khek

-2-
Keterampilan / Kursus yang pernah diambil

No Keterampilan / Kursus Tanggal Mulai Tanggal Selesai Level Keterangan

1.

2.

Pengalaman Bekerja

1. Perusahaan : PD Lena Dari : Sampai :

Alamat :
Jabatan : Telp :
Jenis usaha : Jabatan : Alasan keluar :

Atasan : Gaji :
Deskripsi pekerjaan :

2. Perusahaan : Dari : Sampai :

Alamat :
Jabatan :
Atasan : Telp :
Jenis usaha : Jabata : Alasan keluar :

Atasan : Gaji :
Deskripsi pekerjaan :

3. Perusahaan :
Dari : Sampai :
Alamat :
Jabatan :
Atasan :
Telp :
Jenis usaha : Jabatan: Alasan keluar :

Atasan : Gaji :
Deskripsi :

Apakah Anda keberatan bila kami menghubungi perusahaan tersebut? □ Ya v□ Tidak

Apakah anda bersedia ditempatkan di seluruh cabang dokter mobil ?

Apakah anda bersedia ditugaskan di seluruh cabang dokter mobil ?
Jabatan yang dilamar :
Gaji yang diminta :

-3-
Jabatan alternatif :
Hubungan kerja yang diinginkan v□ Bulanan □ Harian □ Kontrak □ lainnya

Apa target / goal anda kedepannya? Ingin maju bersama - sama dengan perusahaan agar perusahan
dapat berkembang lebih pesat lagi, kenaikan jenjang karir, memberikan ilmu yang saya miliki
untuk perkembangan perusahaan…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dari siapa Anda mengetahui tentang lowongan ini?
Sosial media dan aplikasi Kalibrr……….………………………………………………………….…………………….
Teman / saudara yang bekerja di DOKTER MOBIL (sebutkan nama, jabatan, hubungan dengan Anda)
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………..

Apakah ada hari tertentu di mana Anda tidak bisa bekerja ? Tidak
Bila “ya” jelaskan
…………………………………………………….………………………………………………….……………………………………………………………………………

Apakah Anda memiliki SIM ? Tidak

Pernahkah Anda diberhentikan dari perusahaan yang lalu ? Tidak
Bila “ya” jelaskan
………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………

Pernahkah Anda dihukum? ✓ Tidak Bila “ya” jelaskan ………….……………………….……….……………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Apakah Anda mempunyai penyakit / cacat yang mengganggu Anda dalam melakukan pekerjaan? 
Bila “ya” jelaskan …………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Apa golongan darah Anda ? B
Apakah Anda merokok ? Tidak

Sosial media apa yang anda punya ?

Tuliskan nama masing-masing sosial media anda :

Facebook :
Instagram :
Twitter :
Linkedin :

Family Data

Nama Tmp/tgl lahir Alamat Telp Pekerjaan

-4-
 2

Mohon isi minimal 2 orang saudara yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat

Nama Alamat Telp Hubungan

Pernyataan :
1. Saya menyatakan bahwa keterangan di atas saya buat dengan benar, dan mengerti apabila keterangan tersebut tidak benar
mengakibatkan pemutusan hubungan kerja seketika tanpa syarat.
2. Saya menyetujui untuk mengikuti Peraturan Perusahaan/kebijaksanaan yang ditujukan kepada saya atau yang tercantum dalam
KKB/Peraturan Perusahaan yang berlaku.
3. Saya mengerti bahwa penerimaan menjadi karyawan bisa batal apabila hasil pemeriksaan yang diselenggarakan oleh Perusahaan
membuktikan saya memberikan keterangan palsu atau yang dipalsukan baik sebelum atau pada saat saya bekerja dengan
Perusahaan.
Jakarta, Tanda tangan
Tanggal Bulan Tahun

-5-