AS0SIASI PSSI KABUPATEN SERUYAN

PANITIA PELAKSANAAN PERTANDINGAN SEPAK BOLA

DALAM RANGKA PENINGKATAN PRESTASI
CABANG OLAHRAGA SEPAK BOLA
KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2018

BIODATA OFFICIAL

NAMA : AZWAR LAZUARDI

TTL : Kuala Pembuang, 28 Maret 1985
Alamat : Jalan Piere Tendean
No. HP : 0812 5749 7019
Jabatan : Manager

NAMA : FAJAR AZHAR

TTL : Sampit, 10 mei 1988
Alamat : Jl A.Yani
No. HP : 0812 5512 2307
Jabatan : Tim Medis

NAMA : SOPANDI
TTL : Kuala Pembuang,
Alamat : Jl. Udimasaro
No. HP : 0852 4679 6749
Jabatan : Official

NAMA : MUHAMAD RIFAI

TTL : Kuala Pembuang, 13 Februari 1985
Alamat : Jl. Budi Utomo
No. HP : 0813 5270 1080
Jabatan : Official
 AS0SIASI PSSI KABUPATEN SERUYAN
PANITIA PELAKSANAAN PERTANDINGAN SEPAK BOLA
DALAM RANGKA PENINGKATAN PRESTASI
CABANG OLAHRAGA SEPAK BOLA
KABUPATEN SERUYAN TAHUN 2018

BIODATA PEMAIN

NAMA : RISMANSYAH
TTL : Kuala Pembuang, 26 Maret 1991
Alamat : Jl. Patimura
No. HP : 0852 5293 4118
Posisi :Penjaga Gawang
No Punggung : 20

NAMA : ISKANDAR
TTL : Kuala Pembuang,23 Juni 1985
Alamat : Kampung Patimah
No. HP : 0822 5665 6655
Posisi :Pemain Belakang
No Punggung :5

NAMA : MUHAMMAD RIO RUDIYANTO,S.Pd

TTL : Kuala Pembuang, 30 Oktober 1990
Alamat : Ais Nasution
No. HP : 0852 9237 1123
Posisi :Pemain Belakang
No Punggung : 34

NAMA : AIDIL AZHAR

TTL : Kuala Pembuang, 12 Juni 1991
Alamat : Jl. Patimura
No. HP : 085754947635
Posisi :Pemain Belakang
No Punggung :9
NAMA : HARIS WAHYUDIANOR
TTL : Kuala Pembuang, 01 Februari 1999
Alamat : Jl. Budi Utomo
No. HP :0853 4807 7871
Posisi :Pemain Belakang
No Punggung :15

NAMA : M. RAGIL
TTL : Kuala Pembuang, 25 Juni 2003
Alamat : Jl. Udimasaro
No. HP :-
Posisi :Tengah
No Punggung : 24

NAMA : PRENGKI PERDANA

TTL : Kuala Pembuang, 01 Juni 2000
Alamat : Jl. Ais Nasution
No. HP :0815 2263 5095
Posisi : Gelandan Tengah
No Punggung :6

NAMA : DODY PRATAMA

TTL : Kuala Pembuang, 14 Juli 1999
Alamat : Jl. Udimasaro
No. HP : 0823 5237 6965
Posisi :Gelandang
No Punggung : 14
NAMA : DANDI SETIAWAN
TTL : Kuala Pembuang, 17 Agustus 1999
Alamat : Jl. Udimasaro
No. HP : 0822 5208 4223
Posisi :Penyerang
No Punggung :48

NAMA : ADITYA ZAID

TTL : Kuala Pembuang, 06 Maret 2003
Alamat : Jl. Matlima
No. HP :-
Posisi :Gelandang
No Punggung : 46

NAMA : ERICO BERNANDI

TTL : Lampung, 22 Januari 2004
Alamat : Jl. Patimura
No. HP :-
Posisi :Gelandang
No Punggung : 21

NAMA : FAHMI RASYAD,S.Pd

TTL : Kuala Pembuang, 18 Agustus 1985
Alamat : Jl. Ais Nasution
No. HP : 0857 5302 8732
Posisi : Gelandang Tengah
No Punggung : 18
NAMA : FIRDAUS
TTL : Kuala Pembuang, 08 Mei 1992
Alamat : Jl. Ais Nasution
No. HP : 0856 5492 3990
Posisi :Gelandang Tenag
No Punggung : 12

NAMA : MULIAYANI
TTL : Kuala Pembuang, 30 Desember 1981
Alamat : Jl. Ponegoro
No. HP :
Posisi :Pemain Belakang
No Punggung :4

NAMA : KHOUZIN HAMID

TTL : Kuala Pembuang, 20 Mei 1991
Alamat : Jl. Pematang Panjang
No. HP :-
Posisi : Penyerang
No Punggung : 10

NAMA : ABDUL RAHMAN

TTL : Kuala Pembuang, 24 Juni 1992
Alamat : Jl. KI Hajar Dewantara
No. HP :
Posisi : Penyerang
No Punggung : 26
 NAMA : MUHAMMAD FAZRULLAH
TTL : Kuala Pembuang, 08 Juli 1999
Alamat : Jl. samudin
No. HP :-
Posisi :Gelandang Tengah
No Punggung :16

NAMA : RISKI SETIAWAN

TTL : Palangka Raya, 24 Januari 1985
Alamat : Jl. Ayani
No. HP :-
Posisi : Gelandang
No Punggung : 21

NAMA :-
TTL :-
Alamat :-
7
No. HP :-
Posisi :-
No Punggung :-

NAMA :-
TTL :-
Alamat :-
8
No. HP :-
Posisi :-
No Punggung :-
 JCI
CHAPTER SERUYAN

ALAMAT : JALAN PIERE TENDEAN

KUALA PEMBUANG I KECAMATAN SERUYAN HILIR
KABUPATEN SERUYAN
KALIMANTAN TENGAH
 SURAT PERNYATAAN

KEPADA YTH,
PANITIA PELAKSANA PERTANDINGAN SEPAK BOLA DALAM RANGKA PENINGKATAN
PRESTASI CABANG OLAHRAGA SEPAK BOLA

CLUB / TIM

“JCI CHAPTER SERUYAN”

NOMOR HANPHONE 0812 5749 7012 NAMA

Dengan ini menyatakan MENDAFTARKAN DIRI untuk mengikuti kejuaraan ini dan BERSEDIA
MENTAATI KETENTUAN DAN PERSYARATAN yang telah ditetapkan oleh panitia pelaksana
pertandingan Sepak Bola Tahun 2018

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana Mestinya

Yang Menyatakan,

CLUB/TIM

ttd

AZUAR LAZUARDI