FORMULIR PENDAFTARAN

BASKETBALL COMPETITION
UNESA CUP XIV
TIM BASKET SMA PUTRA / PUTRI *

Nama Sekolah : SMA NEGERI 7 SURABAYA

Contact Person : 1.Nama : Dian Eka Putri
2.No.Hp : 0895414448627
3.Email : dianputri533@gmail.com
Warna Kostum : 1. Merah (Gelap)
2. Putih (Terang)

1. Nama : Nathania Rasikah P.

TTL : Surabaya, 7 November 2003
No. Hp : 082133182945
Nomor Punggung : 3

2. Nama : Dian Eka P.

TTL : Surabaya, 15 Januari 2002
No. Hp : 0895414448672
Nomor Punggung : 7

3. Nama : Salsabila Putri A.R

TTL : Surabaya, 24 Januari 2003
No. Hp : 085230430976
Nomor Punggung : 6

Keterangan :
*Coret yang tidak perlu
4. Nama : Zahwa Qotrun N.
TTL : Bangkalan, 8 Mei 2002
No. Hp : 08970923242
Nomor Punggung : 8

5. Nama : Amanda Tasya K.

TTL : Surabaya, 1 Januari 2002
No. Hp : 0895322346391
Nomor Punggung : 9

6. Nama : Nufus Aura S.

TTL : Surabaya, 23 Desember 2002
No. Hp : 087855582482
Nomor Punggung : 35

7. Nama : Saidatus Zainiyah

TTL : Surabaya, 27 Juni 2003
No. Hp : 089666416196
Nomor Punggung : 10

8. Nama : Naili Alfi R.

TTL : Surabaya, 12 November 2002
No. Hp : 081934181128
Nomor Punggung : 12

Keterangan :
*Coret yang tidak perlu
9. Nama : Shinta Yovi R.
TTL : Surabaya, 18 April 2003
No. Hp : 081556453413
Nomor Punggung : 14

10. Nama : Siti Ismidul U.

TTL : Surabaya, 9 September 2002
No. Hp : 085790201462
Nomor Punggung : 16

11. Nama : Sarah Azalia E.

TTL : Surabaya, 7 November 2001
No. Hp : 085815940499
Nomor Punggung : 15

12. Nama : Ajeng Wulan N.

TTL : Surabaya, 30 November 2001
No. Hp : 085855946338
Nomor Punggung : 30

Keterangan :
*Coret yang tidak perlu
BIODATA PELATIH DAN OFFICIAL

1. Nama : Mohammad Iqbal

TTL : Surabaya, 2 Januari 1995
No. Hp : 083856830987

2. Nama : Anggraini Dila P.

TTL : Mojokerto, 27 Oktober 1997
No. Hp : 082245569212

3. Nama : Yana Choria U.

TTL : Surabaya, 12 Juli 1992
No. Hp : 082131657575

Keterangan :
*Coret yang tidak perlu