FOR HRD ONLY

FORMULIR PENERIMAAN KARYAWAN

POSISI PEKERJAAN YANG DILAMAR : TGL : Diisi dengan tulisan tangan, HURUF CETAK

NAMA LENGKAP

NAMA PANGGILAN

ALAMAT RUMAH (LENGKAP)

E-MAIL: KOTA KODE POS ALAMAT DILUAR KOTA (LENGKAP) TELP: HP: PHOTO

KOTA KODE POS LAKI-LAKI TINGGI BERAT AGAMA TELP: KEBANGSAAN GOLONGAN DARAH : No. KTP : No. Passport : WANITA Masa berlaku Passport : No. SIM LAHIR TEMPAT TGL BULAN TAHUN STATUS PERKAWINAN Lajang Janda/Duda A: B/C : Cerai

Menikah

Jika menikah, apakah anda sekarang hamil ? Ya Jika Ya, sudah berapa bulan Tidak

Apakah ada rencana menikah dalam waktu 12 bulan ini ? RUMAH/TEMPAT TINGGAL Milik Sendiri Sewa/Kontrak Kost Jenis/Merk/Tahun

Ya KENDARAAN

Tidak

Milik Orang Tua

Lain-lain:

MILIK

Sendiri

Orang Tua

Kantor

Lain-lain

SUSUNAN KELUARGA (Termasuk diri saudara/i sendiri) HUBUNGAN KELUARGA Ayah Ibu Saudara/i 1 Saudara/i 2 Saudara/i 3 Saudara/i 4 Saudara/i 5 Saudara/i 6 NAMA L/P TEMPAT dan TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN TERAKHIR PEKERJAAN TERAKHIR JABATAN PERUSAHAAN

Istri / Suami Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 Anak 6

C:\HRD\Jsh\Excel\Formulir Penerimaan Karyawan .xls

Halaman 1 dari 5

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL/INFORMAL TINGKAT SD SMP SMA D1, D2, D3, Akademi S1, Sarjana S2, Pasca Sarjana S3, PHD NAMA SEKOLAH TEMPAT/KOTA JURUSAN TAHUN DARI SAMPAI LULUS/TIDAK

KURSUS/TRAINING BIDANG/JENIS PENYELENGGARA TEMPAT/KOTA LAMA KURSUS TAHUN DIBIAYAI OLEH

PENGETAHUAN BAHASA : MACAM BAHASA English Japanese Mandarin French Lain: KEGIATAN SOSIAL ORGANISASI

(Lingkari angka sesuai dengan kemampuan anda.) MENDENGAR 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 1 1 1 1 1 MEMBACA 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 1 1 1 1 1 BERBICARA 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 1 1 1 1 1 MENULIS 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5

Angka 1=tidak meguasai, 2=kurang, 3=cukup, 4=baik, 5=baik sekali

MACAM KEGIATAN

JABATAN

TAHUN

HOBBY DAN KEGIATAN DIWAKTU LUANG :

ANDA MEMBACA : BANYAK SEDANG SEDIKIT POKOK-POKOK YANG DIBACA :

Surat kabar/majalah apa saja yang biasa anda baca ? Surat Khabar : Majalah :

C:\HRD\Jsh\Excel\Formulir Penerimaan Karyawan.xls

Halaman 2 dari 5

RIWAYAT 3 (TIGA) PEKERJAAN TERAKHIR (TERMASUK PEKERJAAN SEKARANG) A. NAMA PERUSAHAAN ALAMAT JUMLAH KARYAWAN JABATAN PADA SAAT BEKERJA DIREKTUR NAMA ATASAN MULAI BEKERJA BERHENTI BEKERJA PENGHASILAN NETT PER BULAN NAMA REFERENSI (JABATAN) ALASAN BERHENTI : : : : : : : TGL: TGL: : : 1. 2. 3. PHONE : BLN: BLN: THN: THN: PHONE :

B. NAMA PERUSAHAAN ALAMAT JUMLAH KARYAWAN JABATAN PADA SAAT BEKERJA DIREKTUR NAMA ATASAN MULAI BEKERJA BERHENTI BEKERJA PENGHASILAN NETT PER BULAN NAMA REFERENSI (JABATAN) ALASAN BERHENTI

: : : : : : TGL: TGL: : : 1. 2. 3. BLN: BLN: THN: THN:

PHONE :

PHONE :

C. NAMA PERUSAHAAN ALAMAT JUMLAH KARYAWAN JABATAN PADA SAAT BEKERJA DIREKTUR NAMA ATASAN MULAI BEKERJA BERHENTI BEKERJA PENGHASILAN NETT PER BULAN NAMA REFERENSI (JABATAN) ALASAN BERHENTI

: : : : : : TGL: TGL: : : 1. 2. 3. BLN: BLN: THN: THN:

PHONE :

PHONE :

REFERENSI : (Kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri anda lebih lengkap, selain keluarga) NAMA ALAMAT TELEPHONE

PEKERJAAN

HUBUNGAN

DALAM KEADAAN MENDESAK/DARURAT NAMA ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI : NAMA ALAMAT TELEPHONE

PEKERJAAN

HUBUNGAN

C:\HRD\Jsh\Excel\Formulir Penerimaan Karyawan.xls

Halaman 3 dari 5

URAIKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN ANDA YANG TERAKHIR Deskripsi tugas pada perusahaan sekarang anda bekerja.

GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA DITEMPAT TERAKHIR ANDA BEKERJA

C:\HRD\Jsh\Excel\Formulir Penerimaan Karyawan.xls

Halaman 4 dari 5

No. 1.

PERTANYAAN Apakah anda pernah melamar digroup ini sebelumnya ? Bilamana dan sebagai apa ? Selain disini diperusahaan mana lagi anda melamar waktu ini ? Sebagai apa ?

JAWABAN YA TIDAK

PENJELASAN Jika Ya, sebutkan

2.

3.

Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja anda saat ini ?

Jika Ya, sampai dengan ................ Jika Ya, di Perusahaan . . . . . . . . Sebagai (jabatan) . . . . . . . . .

4.

Apakah anda mempunyai pekerjaan sambilan atau part time ?

5.

Perusahaan membutuhkan 3 surat referensi kerja sesuai dengan prosedur. Apakah anda berkeberatan bila kami minta referensi pada perusahaan tempat anda bekerja ? Apakah anda mempunyai teman/sanak saudara yang bekerja digroup perusahaan ini ? Jika Ya, mohon disebutkan. Nama : . . . . . . . . . . Posisi : . . . . . . . . . . Jika Ya, mohon disebutkan : 1. . . . . . . . . . . . Thn . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . Thn . . . . . . Jika Ya, mohon disebutkan : 1. . . . . . . . . . . . Thn . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . Thn . . . . . .

6.

7.

Apakah anda pernah menderita sakit keras/kronis/kecelakaan berat/operasi ? Bilamana dan macam apa ?

8.

Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan psikologis/psikotest ? Bilamana, dimana dan untuk tujuan apa ? Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindak kejahatan ? Apakah Anda mempunyai tanggungan untuk kehidupan keluarga ?

9. 10.

Jika Ya, mohon disebutkan ( Orang tua, Anak, Adik ) 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11. 12. 13.

Bila diterima bersediakah anda ditugaskan keluar kota ? Bila diterima bersediakah anda ditempatkan di luar kota ? Macam pekerjaan / jabatan apakah yang sesuai dengan cita-cita anda ? Mohon disebutkan

14.

Macam pekerjaan apakah yang anda tidak sukai ?

Mohon disebutkan

15.

Pada prinsipnya semua pekerjaan harus diselesaikan sampai dengan tuntas. Apakah anda bersedia menyelesaikan pekerjaan sampai dengan selesai setelah jam kerja, masuk Sabtu, Minggu dan atau hari Libur ? Apakah anda bersedia untuk menandatangani kontrak kerja ? Berapa besarkah penghasilan nett anda per bulan ? Fasilitas apakah yang anda peroleh saat ini ? Bila diterima, berapa besar nett anda per bulan ? Bila diterima, fasilitas apakah yang anda inginkan ? Bila diterima, bersediakah Anda untuk pembayaran gaji setiap akhir bulan dengan menggunakan transfer via BCA ? Bila diterima, kapankah anda dapat mulai bekerja ? Apakah Saudara pernah keluar negri ? Berapa lama ? Apabila " Ya " untuk keperluan apa ? Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan diatas, benar isinya. Bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya. Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tgl. . . . . . . . . . . . . . Penghasilan nett : Rp. . . . . . . Fasilitas : . . . . . . . . . Penghasilan nett : Rp. . . . . . . Fasilitas : . . . . . . . . .

16. 17.

18.

19

19. 20.

Pelamar

C:\HRD\Jsh\Excel\Formulir Penerimaan Karyawan.xls

Halaman 5 dari 5