FORMULIR APLIKASI KERJA TENAGA SOSIALISASI NASIONAL

Permohonan Posisi Jabatan :

Pusat/Regional/Cabang/Unit
Foto
------------------------------------ berwarna
3x4

Mohon di isi dengan HURUF CETAK

1. IDENTITAS DIRI

NamaLengkap :

Tempat & Tgl. Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Status Marital :

Alamat (sesuai KTP/SIM) :

Nomor (KTP/SIM ) :
2. IDENTITAS KELUARGA

2.1. Ayah dan Ibu

Nama Ayah :

Pekerjaan :

Nama Ibu :

Pekerjaan :

Alamat (sesuai KTP) :

2.2. Saudara Kandung

No Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Alamat

2.3. Suami / Isteri

Nama Suami / Isteri :

Usia Suami / Isteri :

Pekerjaan Suami / Isteri :

Pendidikan Suami / Isteri :

3. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KEAHLIAN

No Pendidikan Institusi Jurusan Tahun Lulus

1. TK
2. SD
3. SMP
4. SMA
 5. Diploma
6. Sarjana

4. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KEAHLIAN

( di isi mulai Pekerjaan yang terakhir )

4.1. Nama Perusahaan :

Alamat :

Jabatan :

Periode Kerja (tgl/bln/thn) :

Gaji terakhir :

Atasan Langsung :

Alasan Keluar :

4.2. Nama Perusahaan :

Alamat :

Jabatan : :

Periode Kerja (tgl/bln/thn) :

Gaji terakhir :

Atasan Langsung :

Alasan Keluar :

5. ORGANISASI SOSIAL YANG PERNAH DIIKUTI :

No Organisasi Jabatan Tahun

1.
2.
3.
4.
6. VISI , MISI DAN MOTIVASI ANDA :

Apa yang Anda Ketahui tentang Koperasi KSU Mitra Sembako SPPI PROMOSINDO KSU Mitra Sembako
SPPI PROMOSINDO Kami ?

Mengapa Anda berminat Bergabung di Koperasi KSU Mitra Sembako SPPI PROMOSINDO Kami ?

Mengapa Anda berminat di posisi yang Anda Minta ?

Bersediakah Anda di posisi selain yang Anda Ajukan ?

Jika Bersedia diposisi Apa ?

Apabila diperlukan, Bersediakan Anda melakukan Target Kerja? Jika menjawab Tidak ,
Mohon diberi Alasannya ?

Bersediakan Anda Menjalani Masa Percobaan ? Jika menjawab Tidak ,

Mohon diberi Alasannya ?

Bersediakan Anda memenuhi Kewajiban sebagai Anggota Koperasi KSU Mitra Sembako SPPI
PROMOSINDO Kami,
Jika menjawab Tidak ,Mohon diberi Alasannya ?

Menurut Anda Alasan Apa yang membuat Kami harus Merekrut Anda Sebagai Anggota Koperasi ?

Apabila diterima dalam Anggota Koperasi KSU Mitra Sembako SPPI PROMOSINDO Kami , Apa yang Anda
lakukan dalam 3 bulan pertama?

7. RIWAYAT KESEHATAN

7.1. Apakah Anda pernah mengalami Sakit Parah ? Ya atau Tidak ?

Jika Ya ,Sakit Apa ?

7.2. Apakah Anda pernah menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit ?

Jika Pernah ,Kapan dan Sakit Apa ?

8. LAIN – LAIN .

Sebutkan 2 orang yang dapat Kami kontak sebagai Referensi Anda ?

 Nama : ……………………………………..
 Telp/Hp : ……………………………………..
 Pekerjaan : ……………………………………..
 Nama : ……………………………………..
 Telp/Hp : ……………………………………..
 Pekerjaan : ……………………………………..

Dalam keadaan Darurat ,siapa yang dapat Kami hubungi :

 Nama : ……………………………………..
 Telp/Hp : ……………………………………..
 HubungandenganAnda : ……………………………………..

Berapa Gaji yang Anda inginkan apa bila diterima di Koperasi KSU Mitra Sembako SPPI PROMOSINDO
Kami ?
Mengapa Anda menginginkan Gaji tersebut?

Fasilitas Apa yang Anda inginkan Bila diterima di Koperasi KSU Mitra Sembako SPPI PROMOSINDO Kami ?
Mengapa Anda menginginkan fasilitas tersebut ?

Bila diterima ,Kapan Anda bias bergabung di Koperasi KSU Mitra Sembako SPPI PROMOSINDO Kami ?

PERNYATAAN

Formulir Aplikasi ini Saya isi dengan sebenar – benarnya . Saya menyatakan Bahwa
semua data yang saya tulis maupun lampirkan dalam Aplikasi ini Adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan. Saya memberi wewenang Penuh kepada Pihak Koperasi
KSU Mitra Sembako SPPI PROMOSINDO Mitra Sembako SPPI PROMOSINDO untuk
mencari data yang diperlukan dengan cara apapun. Apabila dikemudian hari terdapat
data yang tidak benar maka Saya bersedia di KELUARKAN dari Koperasi KSU Mitra
Sembako SPPI PROMOSINDO ini tanpa syarat apapun dan menerima Konsekuensi lain
sesuai Hukum yang berlaku.

Di Buat : ………………………………..

T a n g g a l : ………………………………..

Yang Membuat Pernyataan ,

( Meterai 10.000 )

( ___________________ )