Confidential

DATA PELAMAR
Isi form ini dengan HURUF BESAR semua
Nama Posisi yang dilamar:
Nama lengkap :
Nama panggilan :
Tempat & Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Alamat tempat tinggal : Foto Anda
Kode pos :
Telepon : HP :
Status Rumah di alamat ini *
Alamat surat menyurat :
Telepon : Kode Pos:
Status Rumah di alamat ini *
Agama : Email address:
Jenis SIM yang Anda miliki & masa berlaku? Tinggi: cm No. HP GSM:
Berat: kg No. HP CDMA:
Kacamata (sebutkan kadar minus & silindernya) :
Status pernikahan *

Note: * Lingkari yang menjadi pilihan Anda & coret yang bukan pilihan Anda. Jika tidak ada, tuliskan di kolom titik2 atau disampingnya.
Jangan biarkan kolom kosong, tidak terisi. Jika misalnya "tidak ada", tuliskan "tidak ada".

PENDIDIKAN
Masa studi
Nama Sekolah Kota Jurusan IPK/Nilai rata-rata: Dari tahun Sampai tahun
SD
SMP
SMA
DIPLOMA
UNIVERSITAS

KEMAMPUAN BAHASA
Jenis bahasa : Membaca ** Menulis ** Berbicara **
Indonesia
Inggris
Batak

** Tuliskan : Baik sekali, Baik, Cukup, atau Kurang.

SUSUNAN KELUARGA
Pada kolom "Saudara", termasuk diri Anda ditulis di dalamnya.
HUBUNGAN NAMA L/P USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN TERAKHIR
KELUARGA (tahun) TERAKHIR JABATAN PERUSAHAAN
Ayah
Ibu
Saudara ke-1
Saudara ke-2
Saudara ke-3
Saudara ke4
Bagi yang sudah/pernah menikah, juga mengisi baris di bawah ini:
HUBUNGAN NAMA L/P USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN TERAKHIR
KELUARGA (tahun) TERAKHIR JABATAN PERUSAHAAN
Isteri/Suami
Anak ke-1
Anak ke-2

Apakah Anda mempunyai sanak keluarga / teman yang bekerja di group perusahaan ini? Jika YA, siapa namanya, bekerja
di bagian apa dan dengan jabatan apa?

Apakah Anda mempunyai kendaraan sendiri atau kendaraan milik Orang Tua yang biasa Anda bawa?
Jika YA, sebutkan jenis dan tahunnya.
Organisasi apa yang pernah Anda ikuti? Menjabat sebagai apa? Kapan & berapa lama?

PENGALAMAN KERJA
Diisi mulai dari perusahaan tempat Anda bekerja saat ini atau perusahaan terakhir tempat Anda pernah bekerja.
Nama Perusahaan: Jenis Usaha:
Bulan: Tahun: Alamat Perusahaan:
Dari =>
Sampai =>
Jabatan Anda ==> Awal: Akhir:
Gaji (total penerimaan Anda per bulan / THP)=> Awal: Akhir:
Jumlah total karyawan perusahaan: Jumlah anak buah Anda:
Jabatan Atasan langsung Anda:
Job Description:

Alasan (mau) berhenti:

Nama Perusahaan: Jenis Usaha:

Bulan: Tahun: Alamat Perusahaan:
Dari =>
Sampai =>
Jabatan Anda ==> Awal: Akhir:
Gaji (total penerimaan Anda per bulan / THP)=> Awal: Akhir:
Jumlah total karyawan perusahaan: Jumlah anak buah Anda:
Jabatan Atasan langsung Anda:
Job Description:

Alasan berhenti:

Nama Perusahaan: Jenis Usaha:

Bulan: Tahun: Alamat Perusahaan:
Dari =>
Sampai =>
Jabatan Anda ==> Awal: Akhir:
Gaji (total penerimaan Anda per bulan / THP)=> Awal: Akhir:
Jumlah total karyawan perusahaan: Jumlah anak buah Anda:
Jabatan Atasan langsung Anda:
Job Description:

Alasan berhenti:

Note: Jika baris "Pengalamn Kerja" di atas kurang, Anda dapat menambahkan sendiri sesuai kebutuhan.

Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan / part-time? Jelaskan

Tidak

Apakah Anda buta warna atau ada defisiensi warna tertentu? Jelaskan!
Tidak

Berapa bungkus Anda merokok dalam sehari?

Apakah Anda bersedia menjalani pemeriksaan psikologis dan kesehatan?

Pernahkah Anda berurusan dengan Pihak Kepolisian atau yang berwajib karena permasalahan hukum? Jelaskan!

Jika diterima bekerja, bersediakah Anda melakukan tugas keluar kota? Jika "tidak", jelaskan mengapa!

Jika diterima bekerja, bersediakah Anda ditempatkan bekerja di kota lain? Sebutkan nama kota atau daerahnya!
Jika "tidak", jelaskan mengapa?

Macam pekerjaan/jabatan apa yang sesuai dengan kemampuan Anda?

Macam pekerjaan/jabatan apa yang sesuai dengan panggilan hati Anda?

Macam pekerjaan/jabatan apa yang Anda tidak sukai? Jelaskan mengapa!

Berapa penghasilan Anda saat ini & fasilitas apa saja yang Anda terima saat ini? Jelaskan secara detail komponennya.
Bagi yang sudah tidak bekerja, jelaskan apa yang Anda peroleh saat terakhir bekerja.

Jika Anda diterima bekerja, minimal berapa total penerimaan per bulan (THP/all-in) dan fasilitas apa yang Anda harapkan
dari perusahaan? Tuliskan secara jelas dan detail angkanya!

Fasilitas yang diharapakan :

Jika diterima bekerja, sebutkan tanggal Anda siap mulai bekerja di perusahaan kami.

Sebutkan kekuatan dan kelemahan dari kepribadian Anda. Jelaskan bagaimana upaya Anda selama ini untuk me-
ningkatkan nilai positif dari kekuatan, dan mengurangi dampak negatif dari kelemahan Anda?
Kekuatan :
Kelemahan :

Positif
Negatif

Pernyataan: Saya menjamin apa yang saya tulis Bandung, tgl ……………………………………………..
di atas adalah benar adanya. Jika ada hal
yang tidak benar maka saya menyadari sepenuh-
nya ini akan menjadi penyebab saya di-
berhentikan oleh perusahaan karena telah
melanggar ketentuan yang berlaku. (…………………………………..)