Formulir Data Pelamar

Posisi yang dilamar ____________________________________

A. Data Pribadi
1. Nama lengkap: ________________________________________________________________________ Gender: L/P
2. Tempat & tanggal lahir: ______________________________________________________________ Usia: ____ th
3. Kewarganegaraan: _________________________________ Gol. darah: ____
4. Alamat: ______________________________________________________________________________________________
Kota: _________________ Email: _________________________________
Telp. rumah: _______________ No. HP: ____________________________
5. Nomor kontak darurat: __________________ Hubungan: _________________
6. Status: Lajang/Menikah
7. Kendaraan yang dimiliki: Mobil/Motor/____________ SIM: A/B/C
8. Hobi: ________________________

B. Keluarga
Hubungan Nama Pekerjaan
Suami/Istri
Anak 1
Anak 2
Anak 3

C. Pendidikan & Kualifikasi Profesional

1. Pelatihan
MM-YY MM-YY
Nama pelatihan/kursus & lokasi Organisasi
mulai berakhir

Mr. Safety Group

Jalan Raya Kelapa Nias Blok GN No. 11-12 Jakarta Utara 14350 – Indonesia
Phone: (021) 22459009 info@mrsafetygroup.com
www.mrsafetygroup.com
2. Pengetahuan bahasa
Lisan Tertulis
Bahasa asing Sangat Sangat
Cukup Baik Cukup Baik
baik baik

3. Aktivitas organisasi

Organisasi Aktivitas Posisi Tahun

4. Referensi
Nama Jabatan Perusahaan No. Tlp

D. Keterangan Tambahan
Jawaban
Pertanyaan Penjelasan
No. Ya Tidak
Apakah anda pernah melamar di Jika ya, sebutkan
1. perusahaan ini sebelumnya? ............................................
Untuk jabatan apa? ...................
Apakah anda sedang terikat kontrak Jika ya, sampai
2. dengan perusahaan tempat anda dengan
bekerja saat ini? ...............................
Apakah anda mempunyai pekerjaan Jika ya, sebagai
3.
sambilan/part-time? ...............................
Jika ya, mohon
Apakah anda pernah menderita sakit
sebutkan:
4. keras/kronis/kecelakaan
1. ............... tahun ....
berat/operasi
2. ............... tahun ....

Mr. Safety Group

Jalan Raya Kelapa Nias Blok GN No. 11-12 Jakarta Utara 14350 – Indonesia
Phone: (021) 22459009 info@mrsafetygroup.com
www.mrsafetygroup.com
 Jika ya, jelaskan
Apakah anda pernah berurusan alasannya:
5.
dengan polisi karena tindak kejahatan? ............................................
.........................
Jika tidak, jelaskan
Bila diterima, apakah anda bersedia
6. alasannya:
ditugaskan keluar kota?
..................................
Jika tidak, jelaskan
Bila diterima, apakah anda bersedia
7. alasannya:
ditempatkan di luar kota?
..................................
Gaji Rp
..................................
Bila diterima, tuliskan ekspektasi gaji
8. Fasilitas
anda serta fasilitas yang diinginkan
............................................
.........................
No. Rek BCA
Bila diterima, apakah anda bersedia
..................................
9. untuk pembayaran gaji ditransfer via
a.n.
bank (BCA)?
..................................
Bila diterima, kapan anda dapat mulai Tanggal
10.
bekerja? ..................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya berikan di formulir ini benar
adanya. Apabila ternyata terdapat atau ditemukan hal yang tidak sesuai atau bahkan tidak benar,
saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.

Jakarta, ……………. 20….

Nama pelamar:

Tanda tangan pelamar:

Mr. Safety Group

Jalan Raya Kelapa Nias Blok GN No. 11-12 Jakarta Utara 14350 – Indonesia
Phone: (021) 22459009 info@mrsafetygroup.com
www.mrsafetygroup.com