FOTO 3 x 4
NAMA PELAMAR
KODE AREA
KODE PELAMAR
NIK
SUMBER INFORMASI
SURAT LAMARAN
CURRICULUM VITAE
IJAZAH TERAKHIR ASLI (Jabatan Tertentu)
FOTOCOPY KTP
FOTOCOPY KK
FOTOCOPY AKTA / BUKU NIKAH
FOTOCOPY LEMBAR TABUNGAN (No. Rekening)
PERJANJIAN KERJA
NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) *jika ada
FOTO 3 X 4 ( 2LBR - Background Biru )
HASIL PSIKOTEST
HASIL WAWANCARA
( ) ( )
TANDATANGAN TANDATANGAN
TGL. TGL.
Dengan ini saya menyatakan bahwa, semua keterangan dan jawaban yang tertera dalam dokumen ini adalah benar adanya, tanpa ada paksaan dari pihak-
pihak manapun dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya sesuai dengan hukum serta Peraturan Perusahaan PT. Sumber Alfaria Trijaya, Tbk yang
berlaku dikemudian hari . Apabila terdapat ketidaksesuaian data maka saya bersedia mengundurkan diri tanpa menuntut apapun dari pihak perusahaan.
Tanda tangan :
NRA:SAT/FRM/PD/048_Rev:003_130716
Keterangan:
Form ini dibuat dengan ukuran 1/2 A3 dan 1 ply.
Tulisan keterangan ini tidak disertakan dalam pencetakan form.
IDENTITAS DIRI
DIISI OLEH PT. SUMBER ALFARIA TRIJAYA, TBK
NAMA LENGKAP *
KEWARGANEGARAAN
ALAMAT SEKARANG*
KELURAHAN KECAMATAN
STATUS RUMAH Sewa / Kontrak / Kost Rumah Orang Tua / Mertua / Saudara Rumah Sendiri Lain-lain
NOMOR KTP *
ALAMAT KTP *
(Tidak perlu diisi
jika sama dengan alamat diatas) KELURAHAN KECAMATAN
STATUS RUMAH Sewa / Kontrak / Kost Rumah Orang Tua / Mertua / Saudara Rumah Sendiri Lain-lain
TELEPON RUMAH -
HANDPHONE *
HOBBY 1
HOBBY 2
SIM YANG DIMILIKI SIM A SIM B1 SIM B2 SIM C Lain-lain ________________ (Sebutkan)
STATUS PERNIKAHAN BELUM MENIKAH / LAJANG MENIKAH / _____ ANAK DUDA / _____ ANAK JANDA / _____ ANAK
FAKULTAS/JURUSAN
NO. IJAZAH
TELEPON DARURAT -
ALAMAT SEKARANG
REFERENSI LUAR
Alamat
Telepon -
REFERENSI DALAM
Jabatan Lokasi
RIWAYAT PENDIDIKAN
A. PENDIDIKAN FORMAL
PENDIDIKAN TANGGAL LULUS JURUSAN NAMA SEKOLAH KOTA/KAB. NOMOR IJAZAH NILAI
SD
SMP
SMA
Diploma / Non Gelar
S1 / Sarjana
S2 / Magister
S3 / Doktoral
B. PENDIDIKAN NON FORMAL/KURSUS KETRAMPILAN
D. PENGUASAAN BAHASA
LISAN TULISAN
PENGUASAAN BAHASA ASING
Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik
E. RIWAYAT PEKERJAAN
NO
TANGGAL TANGGAL NAMA PERUSAHAAN JABATAN
JUMLAH JABATAN GAJI ALASAN PINDAH
MASUK KELUAR BAWAHAN ATASAN TERAKHIR
1
2
3
4
5
F. PENGALAMAN ORGANISASI
TANGGAL TANGGAL
NO NAMA ORGANISASI JABATAN / POSISI TANGGUNGJAWAB JABATAN
MASUK KELUAR
1
2
3
4
5
G. DATA KELUARGA (BILA SUDAH MENIKAH, TULISKAN SUAMI / ISTRI DAN ANAK
)
JANTUNG GINJAL LIVER (HEPATITIS A / B / C) ANEMIA PARU - PARU (RADANG / FLEK / INFEKSI / TBC)
CEDERA KEPALA PATAH TULANG ALERGI (DINGIN. DEBU, DLSB) EPILEPSI / AYAN OPERASI KET: ______________________