FORMULIR PENDAFTARAN

ENTREPRENEUR ACADEMY

1. LATAR BELAKANG UMUM

1. Nama Lengkap : .............................................................................................
2. Tempat Tanggal lahir : .............................................................................................
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Status Perkawinan : ..............................................................................................
5. Alamat Rumah (KTP) : ..............................................................................................
..............................................................................................
6. Alamat domisili : ..............................................................................................
..............................................................................................
7. Telp. (Hand Phone) : ..............................................................................................
8. Email : ..............................................................................................
9. Hoby : ..............................................................................................
.............................................................................................

10. Nama Usaha Atau Ide Bisnis yang diajukan ?

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

2. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN DAN PENGALAMAN KERJA

1. Apakah kUalifikasi Pendidikan terakhir anda?
Nama Lembaga
Jenjang Pendidikan Tahun Jurusan
Pendidikan
SD      

SLTP      

SLTA      

Perguruan Tinggi      
 2. Pengalaman Kerja Yang anda Miliki ??

Durasi *)
Posisi (Jabatan) Tahun**)
(berapa lama)
   

   

   

   

*) Isi jumlah tahun bekerja

**) Diisi dari Tahun awal hingga akhir tahun

3. LATAR BELAKANG WIRAUSAHA (beri tanda V pada kota pilihan anda)

1. Apakah anda anda pernah terlibat dalam sebuah bisnis ?
Ya Tidak
2. Apakah saat ini anda memiliki family yang memiliki bisnis ?
Ya Tidak
3. Pelatihan apa saja yang sudah pernah anda ikuti khususnya tentang kewirausahaan ?

Nama Lembaga
Judul Pelatihan Tahun Lokasi Pelatihan
Penyelenggara

     

     

     

     

4. Mengapa anda ingin berbisnis ?

………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. IDE BISNIS (beri tanda V pada kotak pilihan anda)
1. Apakah saat ini anda memiliki ide bisnis?
Ya Tidak
 2. Apakah anda sudah mengambil langkah-langkah untuk memulai bisnis tersebut ?
Ya Tidak
Jika Ya, sebutkan langkah-langkah yang telah di ambil :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
5. SUMBER DAYA KEUANGAN (beri tanda V pada kotak pilihan anda)
1. Darimana rencana anda untuk membiayayi bisnis ?
Keluarga Pemberi Pinjaman
Teman Bank
Lain-lain
Jelaskan :........................................................................................................................
6. KOMITMEN UNTUK BERPARTISIPASI (beri tanda V pada kotak pilihan anda).
1. Apakah Anda bersedia berpartisipasi penuh mengikuti pelatihan?
Ya Tidak
2. Apakah anda sudah mantap dan bertekad berwirausaha?
Ya Tidak
3. Kapan anda berharap untuk memulai berwirausaha (yang baru mau memulai) ?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
4. Apa yang ingin anda capai dalam 5 tahun mendatang terkait dengan usaha/bisnis
anda?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
5. Informasi lain yang anda piker relevan dalam pendaftaran anda?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Kota :…………………………………………

Tanggal :…………………………………………

Calon Peserta/ Pendaftar

Nama dan ttd

(…………………………………………………..)