FORM SURAT PERMOHONAN MENGIKUTI

FORM2
SELEKSI/TES MASUK LEMBAGA PENDIDIKAN

........................., ......................... 1)

Kepada
Yth. ............................................
............................................ 2)
di –
TEMPAT
Hal : Permohonan Mengikuti Seleksi/
Tes Masuk Lembaga Pendidikan

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................3)
NI P : ............................................................... 4)
Pangkat/Gol. Ruang : ...............................................................5)
Jabatan : ...............................................................6)
Alamat : ...............................................................
................................................................7)
Pendidikan terakhir : ................................................................8)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti seleksi/tes masuk

lembaga pendidikan pada:

Jenjang pendidikan : ................................................................9)

Lembaga pendidikan : ..............................................................10)
Fakultas / jurusan : .............................................................11)
Lokasipendidikan : ..............................................................12)
Keputusan akreditasi : ............................................................. 13)

Demikian disampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu diucapkan

terimakasih.

Mengetahui : Hormat Saya,

................................................... 14)

.........................................15) .........................................16)
Pangkat Pangkat
NIP .............................. NIP ..............................
 PETUNJUK PENGISIAN
FORM SURAT PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI/TES MASUK
LEMBAGA PENDIDIKAN

Nomo
No
r Uraian
.
Kode
1 1) Tempat, tanggal, bulan, tahun permohonan
2 2) Kepala unit organisasi dari PNS yang mengajukan permohonan
3 3) Nama lengkap PNS yang mengajukan permohonan
4 4) NIP PNS yang mengajukan permohonan
5 5) Pangkat/golonganruang PNS yang mengajukan permohonan
6 6) Jabatan PNS yang mengajukan permohonan
7 7) Alamat tempat tinggal PNS yang mengajukan permohonan
8 8) Pendidikan terakhir PNS yang mengajukan permohonan
9 9) Jenjang pendidikan tempat pelaksanaan seleksi/tes masuk
10 10) Lembaga pendidikan tempat pelaksanaan seleksi/tes masuk
11 11) Fakultas/jurusantempat pelaksanaan seleksi/tes masuk
12 12) Lokasi pendidikan tempat pelaksanaan seleksi/tes masuk
13 13) Akreditasi lembaga pendidikan tempat pelaksanaan seleksi/tes
masuk
14 14) Jabatan atasan langsung PNS yang mengajukan permohonan
15 15) Nama lengkap atasan langsung PNS yang mengajukan permohonan
16 16) Nama PNS yang mengajukan permohonan