Nama TKA / TPA :................................................. Nomor Unit : ....................................

Nama Santri : ................................................ Nomor Induk : ....................................

Kelas : .....TKA/TKA-L/TPA/TPA-L/.......... Program : Dasar / Lanjutan*)
Semester Ke : ............Tahun Pelajaran..................... Tahun ke : ....................................
No. Materi Pelajaran KKM Angka Huruf
1. Belajar Iqro**) ......................... ................. .......................................
2. Tadarus Al-Qur’an ......................... ................. .......................................
3. Ilmu Tajwid ......................... ................. .......................................
4. Aqidah/Akhlaq ......................... ................. .......................................
5. Ilmu Fiqih ......................... ................. .......................................
6. Hafalan Surat Pendek ......................... ................. .......................................
7. Hafalan Bacaan Sholat ......................... ................. .......................................
8. Hafalan Do’a Harian ......................... ................. .......................................
9. Hafalan ayat Pilihan ......................... ................. .......................................
10. Mahfudhot ......................... ................. .......................................
11. Praktek Ibadah ......................... ................. .......................................
12. Menulis/Khot ......................... ................. .......................................
13. Khot/Kaligrafi ......................... ................. .......................................
14. Membaca Huruf Latin ......................... ................. .......................................
15. Mewarnai ......................... ................. .......................................
16. Menggambar ......................... ................. .......................................
17. Kemahiran B-3 ......................... ................. .......................................
18. Keterampilan ......................... ................. .......................................
19. ....................................... ......................... ................. .......................................
20. ....................................... ......................... ................. .......................................
21. ....................................... ......................... ................. .......................................
22. ....................................... ......................... ................. .......................................
23. ....................................... ......................... ................. .......................................
24. ....................................... ......................... ................. .......................................
25. ....................................... ......................... ................. .......................................
Jumlah ................. .......................................
Nilai Rata-rata ................. .......................................
Peringkat kelas ke ...............................(.....................................) dari..........................................Santri

1. Sakit :..............................hari
Ketidakhadiran 2. Izin : ..............................hari
3. Tanpa Keterangan : ..............................hari
*) Coret yang tidak perlu atau isi titik-titik **) diisi jika masih belajar iqra
 Kegiatan Ekstrakulikuler Nilai
1. .......................................................................... .................
Kegiatan
2. .......................................................................... .................
Ekstrakulikuler
3. .......................................................................... .................
1. Jasmani dan Kesehatan .................
2. Kemampuan Berbahasa .................
Kepribadian 3. Kreatifitas dan Keaktifan .................
4. Komunikasi dan Pergaulan .................
5. Kerajinan Beribadah .................

Berdasarkan penilaian/pertimbangan Dengan Catatan :

Kenaikan, maka santri tersebut pindah ke kelas : ...............................................
Kepindahan .............................................................. ...............................................
Kelas/ (.............................................................) ...............................................
Kelompok Kelompok.............................................. ...............................................
(.............................................................) ...............................................
Kolom ini diisi apabila apa perpindahan pada semester tersebut. Baik kelompok maupun
kelas perpindahan berdasarkan pertimbangan usia atau kemampuan/prestasi santri.

Catatan untuk diperhatikan orang tua/wali

PENGESAHAN / TANDA TANGAN

Diberikan di : ........................................
Tanggal : ........................................
Mengetahui
Orang Tua / Wali Santri, Kepala TKA/TPA, Wali Kelas,
 (.....................................) (.....................................) (.....................................)
NIU
CATATAN PERPINDAHAN (KELUAR/MASUK)
Nama : ....................................................
PINDAH TKA/TPA (diisi oleh TKA/TPA yang Ditinggalkan)

Tanda Tangan Kepala

Tingkat dan
Tanggal Sebab-sebab Keluar dan atas TKA/TPA, dan Tanda
kelas yang
Permintaan dari Tangan Orang Tua
Ditinggalkan
Wali
..........................,20.....
Kepala TKA/TPA,

(.................................)
NIU.

Orang Tua/Wali,

(.................................)
..........................,20.....
Kepala TKA/TPA,

(.................................)
NIU.

Orang Tua/Wali,

(.................................)
..........................,20.....
Kepala TKA/TPA,

(.................................)
NIU.

Orang Tua/Wali,
 (.................................)

CATATAN PERPINDAHAN (KELUAR/MASUK)

Nama :.......................................................................

MASUK TKA/TPA (diisi oleh TKA/TPA yang didatangi/yang baru)

1. Nama Santri .................................................. .............................. 20 .....

2. Nomor Induk .................................................. Kepala TKA/TPA,
3. Nama TKA/TPA ..................................................
4. Masuk di Unit ini (.................................)
a. Tanggal .................................................. NIU.
b. Kelas ..................................................
5. Tahun Pelajaran ..................................................

1. Nama Santri .................................................. .............................. 20 .....

2. Nomor Induk .................................................. Kepala TKA/TPA,
3. Nama TKA/TPA ..................................................
4. Masuk di Unit ini (.................................)
a. Tanggal .................................................. NIU.
b. Kelas ..................................................
5. Tahun Pelajaran ..................................................

1. Nama Santri .................................................. .............................. 20 .....

2. Nomor Induk .................................................. Kepala TKA/TPA,
3. Nama TKA/TPA ..................................................
4. Masuk di Unit ini (.................................)
c. Tanggal .................................................. NIU.
d. Kelas ..................................................
Tahun Pelajaran ..................................................
 RINCIAN MATERI PELAJARAN

MATERI PROGRAM DASAR MATERI PROGRAM LANJUTAN

I. Tadarus Al-Qur’an (Juz 1-10) I. Tadarus Al-Qur’an (Juz 1-10)
1. Makhorijul Huruf 1. Makhorijul Huruf
2. Ahkamul Huruf 2. Ahkamul Huruf
3. Ahkamul Mad 3. Ahkamul Mad

II. Hafalan Surat Pendek II. Hafalan Surat Pendek

1. Surat Al-Ikhlash (112:1-4) 14. Surat Al-Ikhlash (112:1-4)
2. Surat Al-Kautsar (108:1-3) 15. Surat Al-Kautsar (108:1-3)
3. Surat Al-Ashr (103:1-3) 16. Surat Al-Ashr (103:1-3)
4. Surat An-Nashr (110s:1-3) 17. Surat An-Nashr (110:1-3)
5. Surat Al-Lahab (111:1-5) 18. Surat Al-Lahab (111:1-5)
6. Surat An-Nas (114:1-6) 19. Surat An-Nas (114:1-6)
7. Surat Al-Falaq (113:1-5) 20. Surat Al-Falaq (113:1-5)
8. Surat Al-Kafirun (109:1-6) 21. Surat Al-Kafirun (109:1-6)
9. Surat Al-Ma’un (107:1-7) 22. Surat Al-Ma’un (107:1-7)
10. Surat Al-Fil (105: 1-5) 23. Surat Al-Fil (105: 1-5)
11. Surat Al-Quraisy (106:1-4) 24. Surat Al-Quraisy (106:1-4)
12. Surat Al-Humazah (104:1-9) 25. Surat Al-Humazah (104:1-9)
13. Surat At-Takatsur (102:1-8) 26. Surat At-Takatsur (102:1-8)

III. Hafalan Do’a Harian III. Hafalan Do’a Harian

1. Do’a Memperoleh Rohmat 15. Do’a Memperoleh Rohmat
2. Do’a Mulai Belajar 16. Do’a Mulai Belajar
3. Do’a Mohon Ampun Untuk Orang Tua 17. Do’a Mohon Ampun Untuk Orang Tua
4. Do’a Memperoleh Kebaikan Duna dan Akhirat 18. Do’a Memperoleh Kebaikan Duna dan Akhirat
5. Do’a Sebelum Makan 19. Do’a Sebelum Makan
6. Do’a Sesudah Makan 20. Do’a Sesudah Makan
7. Do’a Masuk WC 21. Do’a Masuk WC
8. Do’a Keluar WC 22. Do’a Keluar WC
9. Do’a Sebelum Tidur 23. Do’a Sebelum Tidur
10. Do’a Keluar Rumah 24. Do’a Keluar Rumah
11. Do’a Akhir Pertemuan 25. Do’a Akhir Pertemuan
12. Do’a Sebelum Wudhu 26. Do’a Sebelum Wudhu
13. Do’a Mendengar Adzan 27. Do’a Mendengar Adzan
14. Do’a Mensyukuri Ni’mat 28. Do’a Mensyukuri Ni’mat

IV. Hafalan Bacaan Sholat IV. Hafalan Bacaan Sholat

1. Do’a Iftitah 7. Do’a Iftitah
2. Surat Al-Fatihah 8. Surat Al-Fatihah
3. Do’a Ruku, I’tidal, Sujud 9. Do’a Ruku, I’tidal, Sujud
4. Do’a Duduk diantara sujud 10. Do’a Duduk diantara sujud
5. Do’a Tasyahud 11. Do’a Tasyahud
6. Do’a Setelah Tasyahud 12. Do’a Setelah Tasyahud

V. Pengetahuan Umum / Dinul Islam V. Pengetahuan Umum / Dinul Islam

1. Aqidah/Akhlak 6. Aqidah/Akhlak
2. Bacaan Huruf Latin 7. Bacaan Huruf Latin
3. Berhitung/Matematika 8. Berhitung/Matematika
4. Mahfudhot 9. Mahfudhot
5. Bahasa Arab / Inggris 10. Bahasa Arab / Inggris

VI. Pengembangan Bakat / Keterampilan VI. Pengembangan Bakat / Keterampilan

1. Praktek Ibadah 6. Praktek Ibadah
2. Mewarnai (Jika masih Usia TK) 7. Mewarnai (Jika masih Usia TK)
3. Kemahiran B-3 (Bermain Bernyanyi Bercinta) 8. Kemahiran B-3 (Bermain Bernyanyi Bercinta)
4. Menulis / Khot 9. Menulis / Khot
5. Keterampilan 10. Keterampilan
VII. Program Tambahan VII. Program Tambahan
1. .................................................................... 4. ....................................................................
2. .................................................................... 5. ....................................................................
3. .................................................................... ....................................................................