Anda di halaman 1dari 1

4

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

FOTO 3 X 4

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : .......................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir : .......................................................................
3. NIM : .......................................................................
4. Asal Perguruan Tinggi / Sekolah : .......................................................................
5. Jurusan : .......................................................................
6. Tingkat Pendidikan : .......................................................................
7. Alamat Rumah : .......................................................................
.......................................................................
8. Nomor Telepon / HP : ......................................................................

Akan mematuhi peraturan PKL / Magang / Penelitian yang berlaku di RS Islam Jakarta Pondok
Kopi Jakarta Timur.

Jakarta, ....................................

Yang Menyatakan

( ............................................ )

Form-PK 52000/09/rev01

Anda mungkin juga menyukai