SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN

PROTOKOL KESEHATAN PENCEGAHAN COVID – 19

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama ` : ...........................................
NIM : ............................................
Instansi : ............................................

Sehubungan dengan pelaksanaan,

Nama Kegiatan : .................................................
Tanggal Kegiatan : ..................................................
Tempat Kegiatan : RS Islam Jakarta Pondok Kopi

Dengan Ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia melaksanakan protokol kesehatan pencegahan Covid-19 selama
pelaksanaan kegiatan PKL/Penelitian/Magang sesuai dengan juklak pelaksanaan
kegiatan masa pendemi Covid-19.
2. Kegiatan PKL/Penelitian/Magang ini dilaksanakan sudah sesuai dengan kebijakan
pemerintah daerah setempat yang menyatakan bahwa diperbolehkannya
melakukan pelaksanaan kegiatan.
3. Jika terjadi hal yang tidak diinginkan pada saat melaksanakan kegiatan di era
pandemi , maka menjadi tanggung jawab kami pribadi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia bertanggung
jawab jika di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan surat pernyataan ini.

Jakarta, ...................................
Yang Menyatakan,

Materai 10.000

................................................