SURAT PERNYATAAN BEKERJA DI DUA (2) TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
No STRA : ................................................................................................
Tempat kerja : ................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa, saya saat ini sudah melakukan praktek kefarmasian di 2
tempat.

1. Nama tempat praktek I : .................................................................................

Alamat praktek I : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................

2. Nama apotek tempat praktek II : .................................................................................

Alamat apotek praktek II : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................

Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya, dan supaya dapat dimanfaatkan
sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ............................................

Pemohon,

Materai 6000

............................................

Mengetahui,

Pemilik Sarana/Atasan Tempat Praktek 1 Pemilik Sarana/Atasan Tempat Praktek 2

.......................................................... ..........................................................