SURAT PERNYATAAN STATUS BANGUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Apt. Ahmad Sukriadi, S. Far.

Tempat Tanggal Lahir : Gegutu Reban, 10 Juli 1981
Alamat : Dusun Gegutu Reban, Desa Dasan Geria, Kec. Lingsar,
: Lombok Barat, NTB
No. KTP : 5201121007810002
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
No. Hp/Telp : 087 723 390 543    

Dengan ini saya menyatakan bahwa status bangunan yang bertempat di Dusun Gegutu
Reban, Desa Dasan Geria, Kec. Lingsar, Lombok Barat. Dengan Sertifikat Hak Milik No
: 496. Tanggal 23 – 12 – 2002. No 207/DGR/2002 dengan Luas 636m 2 tercatat Atas
Nama Haji Humaini Dan merupakan Orang Tua Wali dari Apt. Ahmad Sukriadi, S. Far.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Lombok Barat, 11 April 2021 Nama Pemegang Akta (Orang Tua)

Materai 6000

(Apt. Ahmad Sukriadi, S. Far.) ( H. Humaini )

 DAFTAR TENAGA KERJA APOTEK MUDA

NO NAMA Keterangan
1 Apt. Ahmad Sukriadi, S.Far. Apoteker
2 Ahmad Kadri Risman Jaya, AMD.Far Asisten Apoteker
3 Ahmad Muharrar Admin
4 Muhammad Suhaidi, SH Admin
5 Muhamad Kusmayadi Admin

Gegutu Reban, 11 April 2021

(Apt. Ahmad Sukriadi, S.Far)