Anda di halaman 1dari 2

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : apt. Beni Irawan, S.Farm
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :


Nama Distributor : ........
Alamat : ........
Telp : ........

Dengan Narkotika yang dipesan adalah:

Nama Obat Zat Aktif Sediaan Kekuata Jumlah


n

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :


Nama Apotek : Apotek H. Cece
Alamat Praktik : Jl. Lio Babakan RT 01 RW 08 Cikondang Sukabumi

Sukabumi, ……………
Apoteker Pengelola Apotek

apt, Beni Irawan,


S.Farm
No. SIKA /SIPA/NIP

Catt:
- Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap

Anda mungkin juga menyukai