Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung

Di
Bandar Lampung

Perihal : Permohonan Pencabutan

Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Pemohon
Nama : Maya Sari, A.Md.F
Alamat : Jalan Adisucipto No. 14 Kebon Jeruk, Kecamatan Tanjung Karang
Timur, Bandar Lampung
Nomor Telepon : 0895352745736
2. Tenaga Kerja/ Praktek
Nama : Rumah Sakit Urip Sumoharjo Bandar Lampung
Alamat : Jalan Urip Sumoharjo No. 200 Bandar Lampung
Praktek Sebagai : Asisten Apoteker (AA)
Nomor SIPTTK :

Bersama dengan surat ini saya bermaksud mengajukan pencabutan Surat Izin Praktek Tenaga
Teknis Kefarmasian (SIPTTK). Atas nama Maya Sari, A.Md.F pada Sarana Praktek di Rumah Sakit
Urip Sumoharjo Bandar Lampung.
Demikian Permohonan ini diajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Bandar Lampung, 1 Mei 2019

Pemohon

Maya Sari, A.Md.F

 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nunik Hidayanti Utami, S.Si., Apt

Jabatan : Kepala Instansi Rumah Sakit Urip Sumoharjo
Alamat : Jalan Urip Sumoharjo No. 200 Bandar Lampung

Menerangkan bahwa:

Nama : Maya Sari, A.Md.F

NIK : P161001004
Jabatan : Asisten Apoteker

Adalah benar karyawan di Rumah Sakit Urip Sumoharjo sebagai Asisten Apoteker sejak
……….., dan kepadanya diberikan izin untuk pencabutan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) di sarana Rumah Sakit Urip Sumoharjo yang dikarenakan Maya Sari,
A.Md.F telah diterima sebagai Pegawai Negeri Sipil di Rumah Sakit Bandar Negara Husada.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benranya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandar Lampung, 1 Mei 2019

Kepala Instalasi Farmasi

(Nunik Hidayanti Utami, S.Si., Apt)