SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor : 1605K0003

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Verdika, S.Far.,Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : PT. PARIT PADANG GLOBAL
Alamat : Jl. Pulo Kambing II No. 26 Kawasan Industri Pulo Gadung Jakarta Timur
Telp : (021) 4682 5602

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut.

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Ephedrin HCl Injeksi Ephedrin HCl Injeksi Box 2 (dua)
2
3
4
5
6
7

Obat Men gandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Puri Asih
Alamat Lengkap : Jl. Raya Jatisari No.3, Jatisari-Karawang
No. Izin : 503/ SK.3829-PPI/ 2013

Jatisari, 11 Mei 2016

Penanggung Jawab,

(Rika Verdika, S.Far., Apt)

No.SIPA: 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor : 1606K0005

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Verdika, S.Far.,Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : PT. MENSA BINA SUKSES
Alamat : Jl. Siliwangi No.31 Bekasi
Telp : 021-82416543

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut.

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Tramifen Tablet Tramadol Tablet Box 4
2
3
4
5
6
7

Obat Men gandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Puri Asih
Alamat Lengkap : Jl. Raya Jatisari No.3, Jatisari-Karawang
No. Izin : 503/ SK.3829-PPI/ 2013

Jatisari, 24 Juni 2016

Penanggung Jawab,

(Rika Verdika, S.Far., Apt)

No.SIPA: 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor : 1608K0012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Verdika, S.Far.,Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : PT. SAWAH BESAR FARMA
Alamat : Jl. Pahlawan No. 83 A Bandung
Telp : 022-2500221

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut.

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Corsagrip Kaplet Phenylpropanolamin Kaplet Box 30
2
3
4
5
6
7

Obat Men gandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Puri Asih
Alamat Lengkap : Jl. Raya Jatisari No.3, Jatisari-Karawang
No. Izin : 503/ SK.3829-PPI/ 2013

Jatisari, 19 Agustus 2016

Penanggung Jawab,

(Rika Verdika, S.Far., Apt)

No.SIPA: 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor : 1609K0006

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Verdika, S.Far.,Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : PT. SAWAH BESAR FARMA
Alamat : Jl. Bintara Kencana Raya Blok BB 4 No. 1 Bekasi
Telp : 021-88951455

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut.

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Corsagrip Kaplet Phenylpropanolamin Kaplet Box 48
2
3
4
5
6
7

Obat Men gandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Puri Asih
Alamat Lengkap : Jl. Raya Jatisari No.3, Jatisari-Karawang
No. Izin : 503/ SK.3829-PPI/ 2013

Jatisari, 08 September 2016

Penanggung Jawab,

(Rika Verdika, S.Far., Apt)

No.SIPA: 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor : 1609K0007

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Verdika, S.Far.,Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : PT. MENSA BINA SUKSES
Alamat : Jl. Siliwangi No. 31 Bekasi
Telp : 021-82416543

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut.

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Alco Plus DMP Syrup Pseudoephedrin Sirup Botol 15
2
3
4
5
6
7

Obat Men gandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Puri Asih
Alamat Lengkap : Jl. Raya Jatisari No.3, Jatisari-Karawang
No. Izin : 503/ SK.3829-PPI/ 2013

Jatisari, 14 September 2016

Penanggung Jawab,

(Rika Verdika, S.Far., Apt)

No.SIPA: 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor : 1609K0015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Verdika, S.Far.,Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : PT. BINA SAN PRIMA
Alamat : Jl. Rangga Gede No.197 Tanjung Pura-Karawang
Telp : (0267) 415 468

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut.

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Tuzalos Tablet Phenylpropanolamine Kaplet Box 1
2 Tremenza Sirup Pseudoephedrin HCl Sirup, 30 mg/ 5 ml Botol 24
3
4
5
6
7

Obat Men gandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Puri Asih
Alamat Lengkap : Jl. Raya Jatisari No.3, Jatisari-Karawang
No. Izin : 503/ 5677/DINKES

Jatisari, 03 Oktober 2016

Penanggung Jawab,

(Rika Verdika, S.Far., Apt)

No.SIPA: 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor : 1610K0005

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Verdika, S.Far.,Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : PT. BINA SAN PRIMA
Alamat : Jl. Rangga Gede No.197 Tanjung Pura-Karawang
Telp : (0267) 415 468

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut.

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Edorisan Drop Pseudoephedrine Drop Fls 30
2 Tuzalos Tablet Phenylpropanolamine Kaplet Box 4
3 Tremenza Sirup Pseudoephedrin HCl Sirup, 30 mg/ 5 ml Botol 24
4
5
6
7

Obat Men gandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Puri Asih
Alamat Lengkap : Jl. Raya Jatisari No.3, Jatisari-Karawang
No. Izin : 503/5677/DINKES

Jatisari, 17 Oktober 2016

Penanggung Jawab,

(Rika Verdika, S.Far., Apt)

No.SIPA: 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor : 1610K0006

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Verdika, S.Far.,Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : PT. KEBAYORAN PHARMA
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman 88 Blok B1/ 6-7 Bekasi
Telp : 021-8860076

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut.

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Molex Flu Kaplet Phenylpropanolamin Kaplet Box 30
2
3
4
5
6
7

Obat Men gandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Puri Asih
Alamat Lengkap : Jl. Raya Jatisari No.3, Jatisari-Karawang
No. Izin : 503/ SK.3829-PPI/ 2013

Jatisari, 26 Oktober 2016

Penanggung Jawab,

(Rika Verdika, S.Far., Apt)

No.SIPA: 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor : 1610K0007

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Verdika, S.Far.,Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : PT. BINA SAN PRIMA
Alamat : Jl. Rangga Gede No.197 Tanjung Pura-Karawang
Telp : (0267) 415 468

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut.

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Tremenza Tablet Pseudoephedrin HCl Tablet, 60 mg/ tablet Box 3
2 Tremenza Sirup Pseudoephedrin HCl Sirup, 30 mg/ 5 ml Botol 48
3
4
5
6
7

Obat Men gandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Puri Asih
Alamat Lengkap : Jl. Raya Jatisari No.3, Jatisari-Karawang
No. Izin : 503/5677/DINKES

Jatisari, 26 Oktober 2016

Penanggung Jawab,

(Rika Verdika, S.Far., Apt)

No.SIPA: 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor : 1408K0020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Verdika, S.Far.,Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : PT. MENSA BINA SUKSES
Alamat : Jl. Siliwangi No.31 Bekasi
Telp : 021-82416543

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut.

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Trifed Syrup Pseudoephedrin Sirup Botol 30 Tiga Puluh
2 Trifed Tablet Pseudoephedrin Tablet Box 4 Empat
3
4
5
6
7

Obat Men gandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Puri Asih
Alamat Lengkap : Jl. Raya Jatisari No.3, Jatisari-Karawang
No. Izin : 503/5677/DINKES

Jatisari, 22 Agustus 2014

Penanggung Jawab,

(Rika Verdika, S.Far., Apt)

No.SIPA: 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor : 1611K0003

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Verdika, S.Far.,Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : PT. BINA SAN PRIMA
Alamat : Jl. Rangga Gede No.197 Tanjung Pura-Karawang
Telp : (0267) 415 468

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut.

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Tremenza Sirup Pseudoephedrin HCl Sirup, 30 mg/ 5 ml Botol 48
2 Edorisan Drop Pseudoephedrine Drop Fls 15
3 Tuzalos Tablet Phenylpropanolamine Kaplet Box 1
4
5
6
7

Obat Men gandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Puri Asih
Alamat Lengkap : Jl. Raya Jatisari No.3, Jatisari-Karawang
No. Izin : 503/5677/DINKES

Jatisari, 16 November 2016

Penanggung Jawab,

(Rika Verdika, S.Far., Apt)

No.SIPA: 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor : 1611K0004

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Verdika, S.Far.,Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : PT. KEBAYORAN PHARMA
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman 88 Blok B1/ 6-7 Bekasi
Telp : 021-8860076

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut.

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Molex Flu Kaplet Phenylpropanolamin Kaplet Box 30
2
3
4
5
6
7

Obat Men gandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Puri Asih
Alamat Lengkap : Jl. Raya Jatisari No.3, Jatisari-Karawang
No. Izin : 503/5677/DINKES

Jatisari, 25 November 2016

Penanggung Jawab,

(Rika Verdika, S.Far., Apt)

No.SIPA: 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor : 1612K0002

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Verdika, S.Far.,Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : PT. BINA SAN PRIMA
Alamat : Jl. Rangga Gede No.195 Tanjung Pura-Karawang
Telp : (0267) 415 468

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut.

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Tremenza Sirup Pseudoephedrin HCl Sirup, 30 mg/ 5 ml Botol 24
2 Tremenza Tablet Pseudoephedrin HCl Tablet, 60 mg/ tablet Box 3
3
4
5
6
7

Obat Men gandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Puri Asih
Alamat Lengkap : Jl. Raya Jatisari No.3, Jatisari-Karawang
No. Izin : 503/5677/DINKES

Jatisari, 26 November 2016

Penanggung Jawab,

(Rika Verdika, S.Far., Apt)

No.SIPA: 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor : 1612K0005

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Verdika, S.Far.,Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : PT. BINA SAN PRIMA
Alamat : Jl. Rangga Gede No.195 Tanjung Pura-Karawang
Telp : (0267) 415 468

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut.

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Tremenza Sirup Pseudoephedrin HCl Sirup, 30 mg/ 5 ml Botol 24
2 Tremenza Tablet Pseudoephedrin HCl Tablet, 60 mg/ tablet Box 4
3 Edorisan Drop Pseudoephedrine Drop Fls 15
4
5
6
7

Obat Men gandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Puri Asih
Alamat Lengkap : Jl. Raya Jatisari No.3, Jatisari-Karawang
No. Izin : 503/5677/DINKES

Jatisari, 22 Desember 2016

Penanggung Jawab,

(Rika Verdika, S.Far., Apt)

No.SIPA: 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor : 1612K0006

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Verdika, S.Far.,Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : PT. MENSA BINA SUKSES
Alamat : Jl. Siliwangi No. 31 Bekasi
Telp : 021-82416543

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut.

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Alco Plus Syrup Pseudoephedrin Sirup Botol 10
2 Trifed Syrup Pseudoephedrin HCl Syrup Fls 24
3 Trifed Tablet Pseudoephedrin HCl Tablet Box 4
4
5
6
7

Obat Men gandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Puri Asih
Alamat Lengkap : Jl. Raya Jatisari No.3, Jatisari-Karawang
No. Izin : 503/ 5677/DINKES

Jatisari, 28 Desember 2016

Penanggung Jawab,

(Rika Verdika, S.Far., Apt)

No.SIPA: 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor : 1612K0007

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Verdika, S.Far.,Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : PT. KEBAYORAN PHARMA
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman 88 Blok B1/ 6-7 Bekasi
Telp : 021-8860076

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut.

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Molex Flu Kaplet Phenylpropanolamin Kaplet Box 20
2
3
4
5
6
7

Obat Men gandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Puri Asih
Alamat Lengkap : Jl. Raya Jatisari No.3, Jatisari-Karawang
No. Izin : 503/5677/DINKES

Jatisari, 28 Desember 2016

Penanggung Jawab,

(Rika Verdika, S.Far., Apt)

No.SIPA: 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor : 1701K0001

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Verdika, S.Far.,Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : PT. BINA SAN PRIMA
Alamat : Jl. Rangga Gede No.195 Tanjung Pura-Karawang
Telp : (0267) 415 468

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut.

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Tremenza Sirup Pseudoephedrin HCl Sirup, 30 mg/ 5 ml Botol 48
2 Tremenza Tablet Pseudoephedrin HCl Tablet, 60 mg/ tablet Box 4
3 Edorisan Drop Pseudoephedrine Drop Fls 20
4 Tuzalos Tablet Phenylpropanolamine Kaplet Box 2
5
6
7

Obat Men gandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Puri Asih
Alamat Lengkap : Jl. Raya Jatisari No.3, Jatisari-Karawang
No. Izin : 503/5677/DINKES

Jatisari, 22 Desember 2016

Penanggung Jawab,

(Rika Verdika, S.Far., Apt)

No.SIPA: 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor : 1701K0002

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Verdika, S.Far.,Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : PT. BINA SAN PRIMA
Alamat : Jl. Rangga Gede No.195 Tanjung Pura-Karawang
Telp : (0267) 845 1221

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut.

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Tremenza Sirup Pseudoephedrin HCl Sirup, 30 mg/ 5 ml Botol 48
2 Tremenza Tablet Pseudoephedrin HCl Tablet, 60 mg/ tablet Box 4
3 Tuzalos Tablet Phenylpropanolamine Kaplet Box 4
4
5
6
7

Obat Men gandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Puri Asih
Alamat Lengkap : Jl. Raya Jatisari No.3, Jatisari-Karawang
No. Izin : 503/5677/DINKES

Jatisari, 18 Januari 2017

Penanggung Jawab,

(Rika Verdika, S.Far., Apt)

No.SIPA: 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor : 1701K0003

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Verdika, S.Far.,Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : PT. MENSA BINA SUKSES
Alamat : Jl. Siliwangi No.31 Bekasi
Telp : 021-82416543

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut.

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Alco Drop Pseudoephedrin HCl Drop Fls 10
2 Alco Plus Dmp Syr Pseudoephedrin HCl Syr Fls 10
3
4
5
6
7

Obat Men gandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Puri Asih
Alamat Lengkap : Jl. Raya Jatisari No.3, Jatisari-Karawang
No. Izin : 503/ 5677/DINKES

Jatisari, 19 Januari 2017

Penanggung Jawab,

(Rika Verdika, S.Far., Apt)

No.SIPA: 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor : 1704K0004

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Verdika, S.Far.,Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : PT. KEBAYORAN PHARMA
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman 88 Blok B1/ 6-7 Bekasi
Telp : 021-8860076

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut.

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Molex Flu Kaplet Phenylpropanolamin Kaplet Box 40
2 Dextral 60 ml Syruo Phenylpropanolamin Syrup Botol 60
3
4
5
6
7

Obat Men gandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Puri Asih
Alamat Lengkap : Jl. Raya Jatisari No.3, Jatisari-Karawang
No. Izin : 503/5677/DINKES

Jatisari, 05 April 2017

Penanggung Jawab,

(Rika Verdika, S.Far., Apt)

No.SIPA: 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor : 1704K0002

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Verdika, S.Far.,Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI
Alamat : Jl. Terusan Holis RT. 01 / RW. 10 Kel. Margahayu Utara Kec. Babakan Ciparay
Bandung 40224
Telp : (021) 4682 5602

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut.

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Ephedrin HCl Injeksi Ephedrin HCl Injeksi Box 3 (Tiga)
2
3
4
5
6
7

Obat Men gandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Puri Asih
Alamat Lengkap : Jl. Raya Jatisari No.3, Jatisari-Karawang
No. Izin : 503/5677/DINKES

Jatisari, 11 Mei 2016

Penanggung Jawab,

(Rika Verdika, S.Far., Apt)

No.SIPA: 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor : 1705K0001

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Verdika, S.Far.,Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : PT. BINA SAN PRIMA
Alamat : Jl. Rangga Gede No.195 Tanjung Pura-Karawang
Telp : (0267) 845 1221

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut.

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Edorisan Drop Pseudoephedrine Drop Fls 60
2 Tremenza Tablet Pseudoephedrin HCl Tablet, 60 mg/ tablet Box 4
3 Tremenza Sirup Pseudoephedrin HCl Sirup, 30 mg/ 5 ml Botol 72
4
5
6
7

Obat Men gandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Puri Asih
Alamat Lengkap : Jl. Raya Jatisari No.3, Jatisari-Karawang
No. Izin : 503/5677/DINKES

Jatisari, 03 Mei 2017

Penanggung Jawab,

(Rika Verdika, S.Far., Apt)

No.SIPA: 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor : 1705K0002

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Verdika, S.Far.,Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : PT. ANUGRAH ARGON MEDICA
Alamat : Jl. Prof. Yamin Gg. Delima No. 139 RT 003 RW 002, Kelurahan Duren Jaya
Kecamatan Bekasi Timur
Telp : (021) 826 54111

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut.

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Rhinos Neo Drop Pseudoefedrine HCl Larutan 7.5mg/0.8ml Box 20 Dua Puluh
2
3
4
5
6
7

Obat Men gandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Puri Asih
Alamat Lengkap : Jl. Raya Jatisari No.3, Jatisari-Karawang
No. Izin : 503/5677/DINKES

Jatisari, 26 April 2017

Penanggung Jawab,

(Rika Verdika, S.Far., Apt)

No.SIPA: 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor : 1707K0006

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Verdika, S.Far.,Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : PT. KEBAYORAN PHARMA
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman 88 Blok B1/ 6-7 Bekasi
Telp : 021-8860076

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut.

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Molex Flu Kaplet Phenylpropanolamin Kaplet Box 40
2
3
4
5
6
7

Obat Men gandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Puri Asih
Alamat Lengkap : Jl. Raya Jatisari No.3, Jatisari-Karawang
No. Izin : 503/5677/DINKES

Jatisari, 17 Mei 2017

Penanggung Jawab,

(Rika Verdika, S.Far., Apt)

No.SIPA: 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor : 1707K0006

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Verdika, S.Far.,Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : PT. BINA SAN PRIMA
Alamat : Jl. Rangga Gede No.195 Tanjung Pura-Karawang
Telp : (0267) 845 1221

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut.

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Tremenza Sirup Pseudoephedrin HCl Sirup, 30 mg/ 5 ml Botol 48
2
3
4
5
6
7

Obat Men gandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Puri Asih
Alamat Lengkap : Jl. Raya Jatisari No.3, Jatisari-Karawang
No. Izin : 503/5677/DINKES

Jatisari, 05 Juli 2017

Penanggung Jawab,

(Rika Verdika, S.Far., Apt)

No.SIPA: 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor : 1707K0008

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Verdika, S.Far.,Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI
Alamat : Jl. Terusan Holis RT. 01 / RW. 10 Kel. Margahayu Utara Kec. Babakan Ciparay
Bandung 40224
Telp : (021) 4682 5602

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut.

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Ephedrin HCl Injeksi Ephedrin HCl Injeksi Box 3 (Tiga)
2
3
4
5
6
7

Obat Men gandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Puri Asih
Alamat Lengkap : Jl. Raya Jatisari No.3, Jatisari-Karawang
No. Izin : 503/5677/DINKES

Jatisari, 17 Juli 2017

Penanggung Jawab,

(Rika Verdika, S.Far., Apt)

No.SIPA: 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor : 1707K014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika Verdika, S.Far.,Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama distributor : PT. BINA SAN PRIMA
Alamat : Jl. Rangga Gede No.195 Tanjung Pura-Karawang
Telp : (0267) 845 1221

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut.

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Tremenza Sirup Pseudoephedrin HCl Sirup, 30 mg/ 5 ml Botol 72
2
3
4
5
6
7

Obat Men gandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Puri Asih
Alamat Lengkap : Jl. Raya Jatisari No.3, Jatisari-Karawang
No. Izin : 503/5677/DINKES

Jatisari, 26 Juli 2017

Penanggung Jawab,

(Rika Verdika, S.Far., Apt)

No.SIPA: 503/ 2112/11/SIPA/II/BPMPT/2016