SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........
Jabatan : ........

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor : ........
Alamat : ........
Telp : ........

dengan Narkotika yang dipesan adalah:

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : ........
Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi
Farmasi Rumah Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi
Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan) *

Alamat Sarana : ........

Surakarta,

No. SIKA /SIPA/NIP

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........
Jabatan : ........

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : ........
Alamat : ........
Telp : ........

dengan Psikotropika yang dipesan adalah:

1.
2.
3.
4.
5.
Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :
Nama Sarana : ........
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi
Farmasi Rumah Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi
Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan) *

Alamat Sarana : ........

Surakarta,

No. SIK :

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI
Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........
Jabatan : ........

Mengajukan pesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi kepada:

Nama Distributor : ........
Alamat : ........
Telp : ........

dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

1.
2.
3.
4.
5.
Obat Jadi Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:
Nama Sarana : ........
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi
Farmasi Rumah Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Toko
Obat/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga
Ilmu Pengetahuan) *

Alamat Sarana : ........

Surakarta

No. SIK:

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PESANAN OBAT
Nomor : ......./......../........

Nama Apotek :
No. SIA :
Alamat :
Nama Apoteker :
No. SIK :

Kepada Yth : Surakarta,

...........................
di-
...........................

No Nama Obat Jumlah Keterangan

Hormat kami,

No. SIK: