Anda di halaman 1dari 1

APOTEK SUKA

Perum Dalung Permai, Jl Tegal Permai No. 88, Kerobokan Kaja-Badung


Telp: 087861661920

No. SP: ……/ NRK/……/……


Dalung, ……………………….

Surat Pesanan Narkotika

Yang Bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Ni Putu Wahyu Pradnya Icwari, S. Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Alamat rumah : Jl. Pandu, Br. Dukuh, Perumahan Dalung Asri 1 no. 8

Mengajukan pesanan narkotika kepada:


Nama distributor :
Alamat distributor :
No. telp :

Jenis narkotika sebagai berikut:

No Nama Produk Kandungan Jumlah Satuan


(dalam bentuk
angka &huruf)

Narkotika tersebut akan digunakan untuk keperluan:


Nama Apotek : Apotek Suka
Alamat : Perum Dalung Permai, Jl Tegal Permai No. 88, Kerobokan Kaja-Badung
No. SIA : 3349/DPMPTSP/APT/VII/2017

Dalung, ………………………………………

Ni Putu Wahyu Pradnya Icwari, S. Farm., Apt


No. SIPA: 420/793/VI/2017/DIKES

Anda mungkin juga menyukai