APOTEK SUKA

Perum Dalung Permai, Jl Tegal Permai No. 88, Kerobokan Kaja-Badung

Telp: 087861661920

No. SP: 1/ OOT/7/2018

Surat Pesanan Obat-Obatan Tertentu

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ni Putu Wahyu Pradnya Icwari, S. Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Alamat rumah : Jl. Pandu, Br. Dukuh, Perumahan Dalung Asri 1 no. 8

Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada:

Nama distributor : PBF Kallista Prima
Alamat distributor : Jl. Buluh Indah No. 35 A Pemecutan Kaja
No. telp : (0361) 9072868, 417114

Jenis obat-obat tertentu sebagai berikut:

No Nama Produk Kandungan Jumlah Satuan

(dalam bentuk angka &huruf)
1 Analtram Tab Tramadol 37,5 mg 1 (satu) box

Obat-obat tertentu tersebut akan digunakan untuk keperluan:

Nama Apotek : Apotek Suka
Alamat : Perum Dalung Permai, Jl Tegal Permai No. 88, Kerobokan Kaja-Badung
No. SIA : 3349/DPMPTSP/APT/VII/2017

Dalung, 18 Juli 2018

Ni Putu Wahyu Pradnya Icwari, S. Farm., Apt

No. SIPA: 420/793/VI/2017/DIKES
 APOTEK SUKA
Perum Dalung Permai, Jl Tegal Permai No. 88, Kerobokan Kaja-Badung
Telp: 087861661920

No. SP: 1/ OOT/7/2018

Surat Pesanan Obat-Obatan Tertentu

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ni Putu Wahyu Pradnya Icwari, S. Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Alamat rumah : Jl. Pandu, Br. Dukuh, Perumahan Dalung Asri 1 no. 8

Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada:

Nama distributor : PBF Kallista Prima
Alamat distributor : Jl. Buluh Indah No. 35 A Pemecutan Kaja
No. telp : (0361) 9072868, 417114

Jenis obat-obat tertentu sebagai berikut:

No Nama Produk Kandungan Jumlah Satuan

(dalam bentuk angka &huruf)
1 Analtram Tab Tramadol 37,5 mg 1 (satu) box

Obat-obat tertentu tersebut akan digunakan untuk keperluan:

Nama Apotek : Apotek Suka
Alamat : Perum Dalung Permai, Jl Tegal Permai No. 88, Kerobokan Kaja-Badung
No. SIA : 3349/DPMPTSP/APT/VII/2017

Dalung, 18 Juli 2018

Ni Putu Wahyu Pradnya Icwari, S. Farm., Apt

No. SIPA: 420/793/VI/2017/DIKES