APOTEK SIMULASI FARMA
Jurusan Farmasi Poltekkes Kemenkes Palembang
Jl. Ismail Marzuki No. 5341/71
Telp. (0711) 352071 Palembang
Palembang, 13 Desember 2016
Kepada Yth.
PT. Enseval Putera Megatrading
SURAT PESANAN :
Bersama ini kami sampaikan pesanan sbb :
No
Jumlah
Nama Barang
Keterangan
10 botol @ 60 ml
Kalmoxilin
Sirup
1 Dus @ 2 x 5 suppos
Kaltrofen
Suppos
1 Dus @ 25 x 4 tab
Minigrip
Tablet
1 Dus @ 5 x 10 tab
Mycoral
Tablet
Hormat Kami,
Setiani Febri Astuti, S.Farm, Apt
No. SIPA : 500/IPA/0402/KPPT/2016
APOTEK SIMULASI FARMA
Jurusan Farmasi Poltekkes Kemenkes Palembang
Jl. Ismail Marzuki No. 5341/71
Telp. (0711) 352071 Palembang
Palembang, 13 Desember 2016
Kepada Yth.
PT. Anugerah Pharmindo Lestari
SURAT PESANAN :
Bersama ini kami sampaikan pesanan sbb :
No
Jumlah
Nama Barang
Keterangan
1 Dus@ 25 x 4 tab
Biogesic
Tablet
1 Dus @ 5 x 10 tab
Cataflam
Tablet
1 Dus @ 10 x 10 tab
Novalgin
Tablet
Hormat Kami,
Setiani Febri Astuti, S.Farm, Apt
No. SIPA : 500/IPA/0402/KPPT/2016
APOTEK SIMULASI FARMA
Jurusan Farmasi Poltekkes Kemenkes Palembang
Jl. Ismail Marzuki No. 5341/71
Telp. (0711) 352071 Palembang
Palembang, 13 Desember 2016
Kepada Yth.
PT. Indofarma Global Medika
SURAT PESANAN :
Bersama ini kami sampaikan pesanan sbb :
No
1
Jumlah
1 Dus@ 10 x 10
kaplet
Nama Barang
Keterangan
Antalgin
Kaplet
10 botol @ 60 ml
Farsifen Suspensi
Suspensi
1 Dus @ 24 x 12 tab
CTM
Tablet
Hormat Kami,
Setiani Febri Astuti, S.Farm, Apt
No. SIPA : 500/IPA/0402/KPPT/2016
Rayon
No. S.P
:
:
Model N. 9
Lembar ke 1/2/3/4
SURAT PESANAN NARKOTIKA
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
: Setiani Febri Astuti
Jabatan
: Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Alamat Rumah
: Jl.Jepang Rt.29 Rw.06 Kelurahan Kemang Agung,
Kecamatan Kertapati Palembang
Mengajukan Pesanan Narkotika Kepada :
Nama Distributor
: PT. Kimia Farma
Alamat/no.telepon
: Jl.Veteran No.9 Jakarta Pusat 10110 / 021-3847709
Jenis Narkotika sebagai berikut :
1. MST Continus sebanyak 1 Dus ( 60 tablet @10 mg )
Untuk keperluan apotek:
Nama Apotek : Simulasi Farma
Alamat
: Jl. Ismail Marzuki No. 5341/71 Telp. (0711) 352071 Palembang
Palembang, 13 Desember 2016
Apoteker Pengelola Apotek,
Setiani Febri Astuti, S.Farm, Apt
No. SIPA : 500/IPA/0402/KPPT/2016
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
No. SF : ..........................
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
: Setiani Febri Astuti
Alamat
: Jl.Jepang Rt.29 Rw.06 Kelurahan Kemang Agung, Kecamatan Kertapati
Palembang
Jabatan
: Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Dengan ini mengajukan kepada :
Nama
: PT. Indofarma Global Medika
Alamat
: Jl. Aligathmyr No.37, RT.01/RW.01, 13 Ilir, Ilir Tim. I, Kota Palembang,
Sumatera Selatan 30123
Jenis Obat Jadi Psikotropika :
No.
Jenis Obat Jadi Psikotropika
Jumlah
Alprazolam
1 Dus @10 x10 tab 1 mg
Diazepam
1 Dus @ 100 tab 5 mg
Untuk keperluan apotek:
Nama Apotek : Simulasi Farma
Alamat
: Jl. Ismail Marzuki No. 5341/71 Telp. (0711) 352071 Palembang
Palembang, 13 Desember 2016
Apoteker Pengelola Apotek,
Setiani Febri Astuti, S.Farm, Apt
No. SIPA : 500/IPA/0402/KPPT/2016
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor SP: ..........................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Setiani Febri Astuti
Jabatan
: Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Nomor SIPA
: 500/IPA/0402/KPPT/2016
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:
Nama PBF
: PT. Sawah Besar Farma
Alamat
: Jl. Inspektur Marzuki No. 229, Palembang 30138 Palembang
Telp
: (0711)
7912831
Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:
No
Nama Obat
Mengandung
Prekursor
Farmasi
Hufagripp BP
Hufagrip
Forte
Zat Aktif
Prekursor
Farmasi
Bentuk dan
kekuatan
Sediaan
Satuan
Pseudoephedrine
Sirup dan
mengandung
Pseudoephedrine
15 mg/60 ml
Kaplet dan
mengandung
Efedrin Hcl 5mg
60 ml
Efedrin Hcl
10kaplet/bli
ster
Jumlah
Ket
10
botol
Dus@
10 x 10
kaplet
Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Nama Apotek
: Simulasi Farma
Alamat Lengkap
: Jl. Ismail Marzuki No. 5341/71 Telp. (0711) 352071 Palembang
Surat Izin Apotek
: 442/1346/Bag.IV/Kes/2014
Palembang, 13 Desember 2016
Apoteker Pengelola Apotek,
Setiani Febri Astuti, S.Farm, Apt
No. SIPA : 500/IPA/0402/KPPT/2016
