Anda di halaman 1dari 3

Nomor :

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA


Yang bertanda tanga dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Jabatan :

Mengajukan permohonan kepada :


Nama perusahaan :
Alamat :

Jenis psikotropika sebagai berikut :

Untuk keperluan :

Nama :
Alamat :

..................................., ....../....../20.....
Penanggung Jawab

(................................)
Nomor :
SURAT PEMESANAN NARKOTIKA
Yang bertanda tanga dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Jabatan :

Mengajukan permohonan kepada :


Nama distributor :
Alamat & No. Telp :

Sebagai berikut :

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :


Apotik/PBF/Lembaga :

..................................., ....../....../20.....
Penanggung Jawab

(....................................)
No. SIK :
SURAT PESANAN OBAT
NAMA APOTEK
No. SIA :
Alamat :
Nama Apoteker :
No. SIK :

Kepada Yth: ................., ....................20.....


..........................................
Di
.........................................
SURAT PESANAN
No. / /

No. Nama Obat Jumlah Keterangan

Hormat kami.

( Apoteker )
No. SIK

Anda mungkin juga menyukai