Untuk keperluan :
Nama :
Alamat :
..................................., ....../....../20.....
Penanggung Jawab
(................................)
Nomor :
SURAT PEMESANAN NARKOTIKA
Yang bertanda tanga dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Jabatan :
Sebagai berikut :
..................................., ....../....../20.....
Penanggung Jawab
(....................................)
No. SIK :
SURAT PESANAN OBAT
NAMA APOTEK
No. SIA :
Alamat :
Nama Apoteker :
No. SIK :
Hormat kami.
( Apoteker )
No. SIK