Nomor : ....................................

Tanggal :.....................................

SURAT PERMINTAAN OBAT OBAT TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.......................................

Jabatan : Apoteker pengelola Apotek/

Kepala instalasi farmasi Rumah sakit/Instalansi Farmasi Klinik

No .SIPA :........................................

Mengajukan Permintaan kepada

Nama perusahaan :

Alamat :

Telp :

Dengan Obat – Obat tertentu ( OOT ) yang diminta sebagai berikut :

No. Nama produk Bentuk Komposisi Kemasan Jumlah Terbilang

Sediaan pesanan

Untuk keperluan sarana ( Apotek/instalansi Farmasi Rumah sakit/instalansi Farmasi klinik )

Nama :....................................................

Alamat :.....................................................

No. Ijin Sarana :.....................................................

.................., ...............................

Apoteker Pengelola

.............................................

No.SIPA :...........................................................