PENGURUS CABANG

IKATAN APOTEKER INDONESIA SIDOARJO

Sekretariat : Jl. Untung Suropati No.4 Sidoarjo
Telp. (031) 8073502 Fax. (031) 8075899 E-mail : iaisidoarjooke@yahoo.co.id

SURAT PEMBERITAHUAN APOTEKER TERDEKAT

Yang bertandatangan dibawah ini saya,

N a m a (lengkap dengan gelar) : ……………………………………………(P/L)*
Alamat : …………………….……………………………
………………………………….………………
No. Telp / Hp (...........) …………. / …..............………………
Nama Apotek : ………………………………….………………
Alamat Apotek : .................................……………………………
.…………………………………………………
Nomor SIA : ………………………………………………….
Nomor SIPA : .............................................................................

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa pada tanggal ditandatanganinya surat ini, yang
tersebut di bawah ini telah menemui saya :
Nama (lengkap dengan gelar) : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
………………………
No. Telp. / Hp : (.......) ................................. / .............................
Calon Penanggung Jawab Apotek : ............................................................................
Alamat Calon Apotek : ............................................................................
.....................................

Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Sidoarjo, ……………………..

A p o t e k .....................................

…………………………………………. ....................................................
Apoteker Penanggung Jawab (*) Koordinator Wilayah

* tanda tangan dan stempel Apotek