PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIDOREJO
Jln. Ir. Sutami KM.45 DesaSidorejoKecamatanSekampungUdikKodePos 34183

SURAT PENOLAKAN/MELANJUTKAN PENGOBATAN

Saya yang bertandatanggan di bawahini:

Nama : …………………………………………………………………………
Umur/Jeniskelamin :…………tahun, L/P
Perkerjaan :………………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………………….
No Identitas :………………………………………………………………………….
DenganinimenyatakandengansesunguhnyatelahmemberikanPENOLAKAN/MELANJUTKAN
PENGOBATANterhadap:dirisendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu :
Nama :………………………………………………………………………….
Umur/Jeniskelamin :…………tahun, L/P
Pekerjaan :………………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………………….
Dirawat di : PuskesmasSidorejo
No. RekamMedis :………………………………………………………………………….
Status Pasien :BPJS/UMUM
Dengansesunguhnyasaya:
1. Telahdiberikanpenjelasanolehdokter/perawat/bidantentangPENGOBATAN yang
seharusnyadilakukandanresikokemungkinan yang
akantimbulapabilatidakdilakukannyapengobatantersebut
2. Bertangungjawabsepenuhnyaterhadapakibatyang
akanterjadinantidantidakakanmenuntutdokter/perawat/bidanyang
ketikasuratpenolakaninidibuatsedangbertugasbaiksecarapidanamaupunperdata.

Demikiansuratpenolakaninisayatandatanganidalamkeadaansadardantanpapaksaandaripihakmanapununtu
kdapatdigunakansebagaimanamestinya.

Sidorejo,…………………………20…..

Dokter Yang Menangani Yang MemberiPenolakan

Pasien/Keluarga

(……………………………)
(……………………………)
Petugas
Saksi
Perawat/Bidan

(……………………………) (……………………………)