DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

UPTD PUSKESMAS WAY MILI

KECAMATAN GUNUNG PELINDUNG
Jln.Wijaya Kusuma Gang III Desa Way Mili Kode Pos.34198
Telp.081379908589.e-Mail : publichealthwaymili@gmail.com

DM: Tanggal:

Petunjuk Pengisian:
 Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti
 Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-
jujurnya

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Umur : ........... tahun.
2. Jenis Kelamin: perempuan/laki-laki
3. Alamat : ....................................................................
4. Pekerjaan :
1. Petani 4. PNS 7. Ibu Rumah Tangga
2. Buruh tani 5. TNI/POLRI 8. Swasta
3. Pedagang 6. Peternak 9. Lain-lain: .............
5. Pendidikan terakhir
1. Tidak sekolah 5. SLTA
2. Tidak Tamat SD 6. D1-D3
3. Tamat SD 7. Sarjana
4. SLTP

II. PELAYANAN

6. Bagaimana pendapat Anda tentang

pelayanan di loket?
1. Sangat bagus dan sangat cepat
2. Bagus dan cepat
3. Kurang dan lambat
4. Sangat kurang dan sangat lambat

7. Bagaimana pendapat Anda tentang

pelayanan di balai pengobatan/Poli Umum?
1. Sangat bagus dan sangat cepat
2. Bagus dan cepat
3. Kurang dan lambat
4. Sangat kurang dan sangat lambat

8. Bagaimana pendapat Anda tentang

pelayanan obat?
1. Sangat bagus dan sangat cepat
2. Bagus dan cepat
 3. Kurang dan lambat
4. Sangat kurang dan sangat lambat

9. Bagaimana pendapat Anda tentang perlakuan

yang sama (keadilan) dalam mendapatkan pelayanan?
1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang
4. Sangat kurang

10. Bagaimana pendapat Anda tentang

keramahan petugas pelayanan di loket?
1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang
4. Sangat kurang

11. Bagaimana pendapat Anda tentang

keramahan petugas poli umum/poli gigi/poli kia?
1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang
4. Sangat kurang

12. Bagaimana pendapat Anda tentang

keramahan petugas obat?
1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang
4. Sangat kurang

13. Bagaimana menurut Anda biaya di Poli

umum/poli gigi/poli kia?
1. Sangat terjangkau
2. Terjangkau
3. Tidak terjangkau
4. Sangat tidak terjangkau

14. Bagaimana pendapat Anda tentang biaya

pelayanan dengan pelayanan yang anda dapatkan?
1. Sangat memuaskan
2. Memuaskan
3. Tidak memuaskan
4. Sangat tidak Memuaskan

15. Bagaimana pendapat Anda tentang waktu

pelayanan Poli Umum/poli gigi/poli kia?
 1. Sangat sesuai jadwal
2. Sesuai jadwal
3. Tidak sesuai jadwal
4. Sangat tidak sesuai jadwal

16. Apakah menurut anda jadwal Poli

umum/poli gigi/poli kia sudah sesuai keinginan?
1. Sangat sesuai
2. Sesuai
3. Tidak sesuai
4. Sangat tidak sesuai

17. Bagaimana waktu tunngu untuk

mendapatkan pelayanan di Poli umum/poli gigi/poli kia?
1. sangat cepat
2. cepat
3. lama
4. sangat lama

18. Bagaimana pendapat Anda tentang

kenyamanan lingkungan Poli Umum/poli gigi/poli kia?
1. Sangat nyaman
2. Nyaman
3. Tidak nyaman
4. Sangat tidak nyaman

19. Bagaimana pendapat Anda tentang

kebersihan dan kenyamanan ruang tunggu poli Umum/poli gigi/poli kia?
1. Sangat nyaman
2. Nyaman
3. Tidak nyaman
4. Sangat tidak nyaman

20. Bagaimana kebersihan di ruang tunggu poli

Umum/poli gigi/poli kia?
1. Sangat bersih
2. Bersih
3. Kotor
4. Sangat kotor

21. Bagaimana kebersihan di ruang pelayanan?

1. Sangat bersih
2. Bersih
3. Kotor
4. Sangat kotor
22. Bagaimana kebersihan tempat pengambilan
obat?
1. Sangat bersih
2. Bersih
3. Kotor
4. Sangat kotor

23. Bagaimana kebersihan kamar mandi di

ruang tunggu?
1. Sangat bersih
2. Bersih
3. Kotor
4. Sangat kotor

24. Bagaimana kebersihan taman di sekitar

puskesmas?
1. Sangat bersih
2. Bersih
3. Kotor
4. Sangat kotor

25. Bagaimana pendapat Anda tentang

keamanan tempat pelayanan dengan keberadaan satpam?
1. Sangat aman
2. Aman
3. Tidak aman
4. Sangat tidak aman

26. Bagaimana pendapat Anda tentang

keamanan penitipan sepeda dan sepeda motor?
1. Sangat aman
2. Bagus
3. Tidak aman
4. Sangat tidak aman

Saran/kritik: