Nama Pasien :

LEMBAR TRANSFER Tanggal Lahir :

PASIEN EKSTERNAL No. RM :

RS TUJUAN Petugas RS tujuan yang Tanggal Jam

dihubungi

Alasan/ Tujuan Transfer: Tanggal Transfer Jam

 Alih Rawat  Rujuk  Lainnya:
Atas Permintaan Kategori Pasien Transfer
 Dokter  Pasien/ Keluarga  Level 0  Level 0,5  Level 1
 Level 2  Level 3
Petugas Pendamping:  Dokter  Perawat/ Bidan  Sopir

Kualifikasi:  ATLS  BTCLS  BHD

 ACLS  PPGD
 GELS  APN
 BHD
Tanggal Masuk RS :
Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik dan Penunjang :

Diagnosa :

Tindakan dan Terapi yang telah dilakukan :

Transportasi yang digunakan :  Ambulance

MONITORING PASIEN SAAT TRANSFER
JAM KEADAAN TTD HR RR SUHU SP02 LAINNYA KET
UMUM mmHg x/mnt x/mnt 0C

STATUS PASIEN SEBELUM TRANSFER

STATUS PASIEN SAAT TRANSFER

STATUS AKHIR SETELAH TRANSFER

Dokter yang mengirim Perawat yang mengirim Perawat yang menerima

Tanggal: Nama: Tanggal: Nama: Tanggal: Nama:

Waktu: Paraf: Waktu: Paraf: Waktu: Paraf: