Surat Rujukan FKTP

Nomor Rujukan :
Kepada Yth. TS Dokter/ :
Tempat :

Mohon penangan dan pemeriksaan lebih lanjut pasien :

Nama : Umur : Tahun :
No. Kartu BPJS : Jenis Kelamin :L/P
Diagnosa :
Telah Diberikan :

Atas bantuannya di ucapkan terimakasih Salam sejawat, 2018

SURAT RUJUK BALIK

Teman sejawat Yth.
Mohon control selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnosa :
Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan: Perlu rawat inap

Konsultasi selesai
Kontrol kembalike RS tanggal :
tgl
Lain-lain : Dokter RS,