Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA “JEPUN KLINIK”

SIK: 441.1/ 289/ YANKES/ V/ 2017


Jalan RRI Tegal-Jagaraga, Kecamatan Kuripan-LOBAR
Telp. 0877 6592 3139 email : jepun.klinik15@gmail.com

SURAT PENGANTAR

Kepada,
Yth. TS. Dr……………………
………………………………
Di Tempat

Dengan Hormat,
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pasien:
Nama :
Umur :
Alamat :
Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

Diagnosa :
Terapi :

Demikian surat rujukan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan


terimakasih.
Kuripan, …………../…………../20
Dokter Pemeriksa,

( )

Anda mungkin juga menyukai