SURAT PENGANTAR
Kepada,
Yth. TS. Dr……………………
………………………………
Di Tempat
Dengan Hormat,
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pasien:
Nama :
Umur :
Alamat :
Anamnesa :
Pemeriksaan Fisik :
Diagnosa :
Terapi :
( )