LAPORAN TB FASILITAS KESEHATAN

PENANGGULANGAN TB NASIONAL
LAPORAN HARUS DIKIRIM AWAL BULAN
Nama Faskes PKM CIKALONG
Nama Kabupaten : Tasikmalaya TRIWULAN I/ MARET Jumlah tersangka TB :2
Nama Provinsi : Jawa Barat TAHUN 2018 Jumlah suspek yang di periksa sputum :0
Alamat email : laptbtasikmalaya@gmail.com

Klasifikasi Penyakit Klasifikasi

Berat Berdasarkan Skoring TB Tanggal Mulai
Nomor Identitas Jenis Umur Alamat Lengkap Tinggi Dirujuk Tipe Paduan OAT
No Tgl Didaftar Nama Pasien Tanggal lahir Badan Status HIV Anak Pengobatan
Kependudukan (NIK) Kelamin (Tahun) (Cukup Nama Desa) Badan (cm) Oleh Penderita (Kat.1, 2, 4)
(Kg) Ekstra Paru pada Saat (0-13) (HH/BB/TTTT)
Paru (sebutkan Didiagnosis
Lokasinya)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 19/3/2018 TN. NANA 32060 20403600002 L 60 KUJANG 50 155 1 BARU PARU NEG 20/3/2018 KAT 1
2 27/3/2018 TN. RUSTIAWAN L 27 SINDANG JAYA 49 155 1 BARU PARU NEG 28/3/2018 KAT1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 Pemeriksaan Contoh Uji Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Kegiatan TB-DM
Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP
Hasil Dipindah ke
Hasil Hasil Hasil Hasil Tanggal Keterangan
No No No No Hasil Tanggal DM Terapi DM TB.03 RO
Hasil
No.Reg Biakan/ Reg Lab Mikrosko Reg Lab Mikrosko Reg Lab Mikrosk Reg Lab Mikrosko (HH/BB/TTTT) dianjurkan
Tanggal tes HIV Hasil Tes PPK ART
Mikrosko pis pis opis pis
Lab TCM
fis
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
0012 1+ 20/3/2018 20/3/2018 NR NEG
0013 NEG 28/3/2018 28/3/2018 NR NEG RO+