PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

Kabupaten/ Kota : ……………………………………………………………………

Provinsi : ……………………………………………………………………
Triwulan ……….…….....….. Tahun …………..….….....

No. Dilakukan Dirujuk/ Tipe Klasifikasi

Registrasi Nomor Identitas Umur Jenis Status
TBC Kependudukan (NIK) No. Rekam Medis Nomor BPJS Nama Lengkap Pasien (Tahun) Kelamin Pekerjaan Hamil Alamat Lengkap Nama Fasyankes Pemeriksaan dikirim Diagnosis Berdasarkan
Kab/Kota kontak Oleh TBC Lokasi Anatomi

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
 REGISTER PASIEN TBC KABUPATEN/KOTA

Pemeriksaan Contoh Uji

Klasifikasi Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan
Berdasarkan Klasifikasi Skoring TBC Hasil
Tanggal Mulai
Riwayat Berdasarkan Anak Pengobatan Paduan OAT Sumber Obat
Pengobatan Status HIV (0-13) No No Hasil No Hasil No Hasil No Hasil
Sebelumnya Reg Lab Mikroskopis Xpert (TCM) Biakan Reg Lab Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33)
 TBC.03 SO KAB/KOTA
INDONESIA 2020/EDISI 3

Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Kegiatan TBC-HIV Kegiatan TBC-DM

Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP
Dipindah ke TBC.03 RO Keterangan
Tanggal (HH/BB/TTTT) Hasil DM Terapi DM
Tanggal Dianjurkan Tanggal Tes HIV Hasil Tes PPK ART

(34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44)