PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

08 SO KAB/KOTA
INDONESIA 2020/EDISI 3

LAPORAN TRIWULAN HASIL PENGOBATAN PASIEN TBC KABUPATEN/KOTA

YANG TERDAFTAR 12-15 BULAN YANG LALU
Untuk pasien terdaftar dalam Triwulan : __________________ Tahun __________________
Bulan : __________________ s/d __________________

Provinsi : ________________________________ Jumlah seluruh fasyankes : _________________

Kabupaten/ Kota : ________________________________ Jumlah fasyankes pelaksana DOTS : _________________
Nomor Kode Kabupaten/ Kota : ________________________________
Nama Wasor : ________________________________

Blok 1 : Hasil Pengobatan Seluruh Pasien TBC

Jumlah pasien TBC yang Putus Berobat Jumlah Pasien yang

Sembuh Pengobatan Lengkap Gagal Meninggal Tidak dievaluasi/Pindah Pindah ke register TBC RO
Klasifikasi Pasien terdaftar dan diobati (Loss to Follow up) dievaluasi

L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
PASIEN BARU
o TBC Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TBC Paru terdiagnosis klinis
o Ekstraparu
SUBTOTAL
P A S I E N KAMBUH
o TBC Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TBC Paru terdiagnosis klinis
o Ekstraparu
SUBTOTAL
P A S I E N DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TBC SELAIN KAMBUH (DIOBATI SETELAH LOSS TO FOLLOW UP, DIOBATI SETELAH GAGAL)
o TBC Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TBC Paru terdiagnosis klinis
o Ekstraparu
SUBTOTAL
P A S I E N TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TBC SEBELUMNYA
o TBC Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TBC Paru terdiagnosis klinis
o Ekstraparu
SUBTOTAL
TOTAL
PASIEN TBC DENGAH HIV POSITIF (SEMUA TIPE)
o TBC Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TBC Paru terdiagnosis klinis
o Ekstraparu
TOTAL

Mengetahui: , Tgl
Yang Membuat Laporan

NIP : NIP :