RM 11 RI

Nama Pasien :
RS. BUDI MEDIKA
Tanggal Lahir :
Jl. Yos Sudarso – Bumi Waras – Bandar Lampung
No. RM :
Telp. (0721) 6016888 Fax.(0721) 6016777
NIK :

Catatan Pemberian Obat

Alergi : □ Ya □ Tidak □ Tidak tahu
jika ya :................................................
tgl jam Nama obat dosis rute Paraf diberikan
dokter Tgl jam Paraf perawat

OBAT INFUS
tgl jam Nama obat infus Paraf diberikan
dokter Tgl jam Paraf perawat

REKONSILASI OBAT
TGL NAMA ATURAN RUTE TANGGAL JUMLAH NAMA KONTROL KUALITAS LANJUT STOP PERUBAHAN NAMA
DAN DOSIS PAKAI DAN WAKTU DISERAHKAN DAN OBAT/PARAF/ PAKAI(DOSIS DAN
OBAT TERAKHIR PARAF FARMASI/ FREKUENSI) PARAF
MINUM PETUGAS PERAWAT DOKTER
OBAT
SEBELUM PASIEN MASUK RAWAT INAP
□ Ya □ Tidak
□ Ya □ Tidak
□ Ya □ Tidak
□ Ya □ Tidak

PINDAH RUANGAN
□ Ya □ Tidak
□ Ya □ Tidak
□ Ya □ Tidak

SAAT PASIEN PULANG

□ Ya □ Tidak
□ Ya □ Tidak
□ Ya □ Tidak
 DAFTAR TERAPI Tgl  Obat  Tgl Obat Tgl  Obat  Tgl  Obat Tgl  Obat Tgl Obat
Obat-Obatan Injeksi sisa sisa sisa sisa sisa sisa
jam jam jam jam jam jam
Intruksi
Perubahan
Khusus dosis obat

1 Dosis Frekuensi Tgl Stop

tgl

Intruksi
Perubahan
Khusus dosis obat

2 Dosis Frekuensi Tgl Stop

tgl

Intruksi
Perubahan
Khusus dosis obat

3 Dosis Frekuensi Tgl Stop

tgl

Intruksi
Perubahan
Khusus dosis obat

4
Dosis Frekuensi Tgl Stop

tgl

Intruksi
Perubahan
Khusus dosis obat

5
Dosis Frekuensi Tgl Stop

tgl
 Tgl  Obat  Tgl Obat Tgl  Obat  Tgl  Obat Tgl  Obat Tgl Obat
Obat-Obatan ORAL sisa
jam sisa jam sisa jam sisa jam sisa jam sisa jam
Intruksi
Perubahan
Khusus dosis obat

1 Dosis Frekuensi Tgl Stop

tgl

Intruksi
Perubahan
Khusus dosis obat

2 Dosis Frekuensi Tgl Stop

tgl

Intruksi
Perubahan
Khusus dosis obat

3 Dosis Frekuensi Tgl Stop

tgl

Intruksi
Perubahan
Khusus dosis obat

4
Dosis Frekuensi Tgl Stop

tgl

Intruksi
Perubahan
Khusus dosis obat

5
Dosis Frekuensi Tgl Stop

tgl

OBAT-OBATAN Lain Tgl  Obat  Tgl Obat Tgl  Obat  Tgl  Obat Tgl  Obat Tgl Obat
 (termasuk Produk Darah) & Obat – Obatan Infus jam sisa jam sisa jam sisa jam sisa jam sisa jam sisa
Intruksi
Perubahan
Khusus dosis obat

1 Dosis Frekuensi Tgl Stop

tgl

Intruksi
Perubahan
Khusus dosis obat

2 Dosis Frekuensi Tgl Stop

tgl

Intruksi
Perubahan
Khusus dosis obat

3 Dosis Frekuensi Tgl Stop

tgl

Intruksi
Perubahan
Khusus dosis obat

4
Dosis Frekuensi Tgl Stop

tgl

Intruksi
Perubahan
Khusus dosis obat

5
Dosis Frekuensi Tgl Stop

tgl