MONITORING PASIEN

INTRA HD
TN. S
Oleh Arifanti Noor W
 KASUS
Tn. S usia 57 tahun dengan diagnosa ckd st v
selama 3 tahun, hd 2x/minggu, menggunakan
akses av-shunt. Saat monitoring ada keluhan
bengkak kedua tungkai dan perut besar,
buang air kecil tidak lancar, buang air besar
keras. Bb pre hd 60kg, bb pos hd lalu 58kg.
 PERSIAPAN ALAT
• ALAT DAN BAHAN
Tensimeter
Stetoskop
Termometer
Oximetri
Catatan keperawatan hd
• PENATALAKSAAN

a. PRAINTERAKSI
Cek catatan perawatan, peresepan hd pasien
Siapkan alat-alat
Cuci tangan
b. TAHAP ORIENTASI
Beri salam
Identifikasi pasien
Nama dan tanggal lahir

Identitas pasien
Nama: Tn S
Umur: 57 th
Tanggal lahir: 01/08/1964
No RM: 070xxx
Agama: islam
Diagnosa: ckd st v
Alamat: wonogiri
C. TAHAP KERJA
Pengkajian keperawatan
1. Keluhan utama: buang air kecil susah , buang air besar susah, kaki bengkak, perut besar
2. Pemeriksaan fisik:
keadaan umum: baik
kesadaran: compos mentis
tekanan darah: 160/60 mmhg
suhu: 36,7 c
nadi: reguler, frekuensi: 84x/mnt
rr: 18x/mnt
spo2: 98%
berat badan: pre hd 60kg
post hd yll 58kg
akses vaskuler: av-fistula
ekstermitas: oedem tungkai derajat 2
 RESIKO JATUH
Risiko jatuh (Morse Scale), √ (Checlist) pada kotak skor Skor

Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan akhir Tidak 0 √

Ya 25 □

Diagnosis medis sekunder > 1 Tidak 0 □

Ya 15 √

Alat bantu jalan Bed rest 0 √

Penopang tongkat 15 □

Furnitur 30 □

Memakai terapi heparin lock/iv Tidak 0 □

Ya 20 √

Cara berjalan/berpindah Normal/bedrest/imobilisasi 0 √

Lemah 10 □

Terganggu 20 □

Status mental Orientasi sesuai kemampuan 0 √

Lupa keerbatasan 15 □

Kesimpulan : □ 0 – 24 (tidak berisiko) √ >24 – 45 (risiko sedang) □ >45 (risiko tinggi) Skor total : 35
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
•Hasil laboratorium tgl 21 september 2021

Hb 7,1 g/dl
Al 7,4
At 201
•Gizi: tanpa malnutrisi
•Riwayat psikososial

•Tidak ada keyakinan/tradisi/budaya yang

berkaitan dengan pelayanan yang di berikan
•Tidak ada kendala komunikasi
•Ada istri dan anak yang merawat dirumah
•Kondisi pasien saat ini tenang
Diagnosa keperawatan

Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme

regulasi
Intervensi
Manajemen hipervolemia
 Timbang bb pre hd dan post hd
 Batasi masukan cairan priming dan wash out
 Monitor vital sign
 Lakukan hd dengan dengan ultrafiltrasi yang adekuat
 Beri edukasi tentang diit cairan
 Pertahankan intake dan output yang seimbang
•INTRUKSI MEDIK (PERESEPAN HD)

•Hd rutin 2x/minggu

•Hd 4 jam
•Qb 200 ml/mnt
•Qd 500 ml/mnt
•Uf goal 3000 ml
•Dialisat acid bicarbonat (powder)
•Heparinisasi
•Dosis sirkulasi 2500 ui
•Dosis awal 1500 ui
•Dosis maintenance 1000 ui
  
 
Ket Lain
Out-Put  
Intake (ml) (ml)
 
Observasi

UF Venus Suhu Paraf &

  TMP Cond
  Rate presur dialisat Nama
QB mmhg mS/cm
Jam (ml) mmhg (0C) Jelas
(ml/mnt)    
      NaCl Dextrose Makan Lain-  
0,9 % 40% /Minum Lain
UF Tercapai

Pre-HD
 06.45  100  750  100  70  36,1  14,1  50        0    
                           

Intra-
 07.45  200  750  100  70  36,1  14,1      50    750    
HD
 08.45  200  750  100  80  36,1  14,1      50   1500    
O9.45 200 750 100 80 36,1 14,1 2250
10.45 200 750 100 80 36,1 14,1 3000
 

 
                           
Post-
HD  10.45  100                      

              Jumlah : 150 Jumlah : Balance  

3000 -2850

              Total UF :3000 ml      
TINDAKAN KEPERAWATAN
JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN

08.15 Mengukur tanda2 vital sign S: pasien mengatakan kaki bengkak, BAK susah,
BAB susah, perut besar
O: td: 160/60 mmhg
n: 84 x/mnt
s: 36,7 c
rr: 18 x/mnt
spo2 98%

08.20 Mengkaji derajat edema S: pasien mengatakan bengkak pada tungkai kaki
O: kedua tungkai kaki tampak oedem (derajat 2)
JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN

08.30 Melakukan hd dengan ultrafiltrasi adekuat S: pasien mengatakan bb naik 2kg

O: oedem tungkai derajat 2
uf goal 3000 ml

09.15 Memonitor akses vaskuler S: pasien tidak ada keluhan

O: tidak ada rembesan, bengkak (-)
venus pressure 80 mmhg
JAM IMPLEMENTASI

09.30 Mengobservasi sirkulasi ekstra korporeal S:

O: tidk ada blood leak, tidak ada tanda-tanda clothing,
bubble terisi ¾
Venus pressure 70 mmhg
Tmp 120 mmhg

10.00 Mengobservasi dialisat S:

O: suhu dialisat 36,1
conduct 14,1
cairan dialisat cukup sampai ending
JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN

10.15 Memberikan edukasi ke pasien (batasi asupan S: pasien mengerti

cairan) O: pasien kooperatif

10.20 Berkolaborasi dengan dokter (menanggapi S: pasien tidak bisa BAB

keluhan pasien) O: dulcolac 2tabx1
JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN

10.40 Memonitor ku dan ttv S: pasien mengatakan badan sudah enteng, bengkak
dikaki berkurang
O: Td 175/83 mmhg
N 82 x/mnt
edema derajat tungkai 1
EVALUASI (SOAPIER)