RUMAH SAKIT UMUM MELATI PERBAUNGAN

Jl. Deli No 105-115 Perbaungan, Telp 061-7990056, fax 7990057

Email : rsumelati_perbaungan@yahoo.co.id
Website : www.rsmelatiperbaungan.com

ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH & TINDAK LANJUTNYA

A. IDENTITAS :
Nama Pasien : L/P, Umur: th/bln, No. RM :
Alamat :
Tanggal : Jam :
Petugas yang melakukan asesmen
Nama : ............................... Dr/bidan/perawat/petugas lain *)............................................
ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH menurut MORSE
Kondisi Pasien SKALA Nilai √
Ya 25
Riwayat Jatuh
Tidak 0
Ya 15
Diagnosa sekunder
Tidak 0
Peralatan Khusus 30
Alat Bantu Jalan Tongkat/ Walker 15
Kursi Roda / Tanpa Alat Bantu 0
Ya 20
Pasien Di Infus
Tidak 0
Terganggu 20
Cara Berjalan Lemah 10
Normal 0
Keterbatasan Daya Ingat/pengaruh
15
Kondisi Mental Obat Bius
Normal 0
TOTAL SCORE ......
Score total, tingkat resiko dan Warna Gelang
Resiko Tinggi >45 Gelang merah Sedang 25-44 Kuning Rendah 0-24 Hijau

ASESMEN KONDISI RUANGAN

KONDISI RUANGAN SKALA √
Lantai Kamar Licin
Tidak Licin
Lantai Kamar Mandi Licin
Tidak Licin
Kondisi Bed Baik
Tidak Baik
Pencahayaan Baik
Cukup
Kurang
Bel ruangan Berfungsi
Rusak
Pendingin Ruangan Berfungsi
Rusak
Pintu Kamar Mandi Berfungsi
Rusak

B. TINDAK LANJUT PASIEN RESIKO JATUH SCORE TINGGI

1. Pasang gelang .................................................................................................sudah/ belum
2. Informasi kepada pasien/keluarga..................................................................sudah/ belum
3. Fasilitasi bila memerlukan pergerakan/perpindahan......................................ya/tidak
4. Lain-lain sebutkan ...............................................................................................................
..............................................................................................................................................
C. KONSULTASI/ LAPOR DOKTER ( waktu,dr siapa,hasil/advis)
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
 PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK ( PEDIATRI)
Berdasarkan Penilaian Skala Resiko Jatuh Humpty Dumpty

Parameter Kriteria Nilai SKOR

<3 tahun 4

3 – 7 tahun 3
Usia
7 – 13 tahun 2

≥ 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1

Diagnosis Neurologi 4
Perubahan Oksigenisasi (diagnosis respiratorik,
3
Diagnosis dehidrasi, anemia, sinkop, pusing, dan sebagainya).
Gangguan perilaku / psikiatri 2

Diagnosis lainnya 1
Dalam 24 Jam 3
Pembedahan/ Dalam 48 Jam 2
Sedasi/ Anastesi
>48 Jam atau tidak menjalani pembedahan/ sedasi/ 1
anastesi
Penggunaan multipel : sedatif, obat hipnosis, barbiturat, 3
Fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
Penggunaan
Medikamentosa Penggunaan salah satu obat diatas 2

Penggunaan medikasilainnya / tidak ada medikasi 1

Jumlah skor Humpty Dumpty

Keterangan :
Skor asesmen resiko jatuh (skor minimum 7 dan skor maksimum 23)

skor Resiko

7 - 11 Rendah

≥12 Tinggi
 RUMAH SAKIT UMUM MELATI PERBAUNGAN
Jl. Deli No 105-115 Perbaungan, Telp 061-7990056, fax 7990057
Email : rsumelati_perbaungan@yahoo.co.id
Website : www.rsmelatiperbaungan.com

Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3 Skoring 4 Skoring 5 Skoring 6 Skoring 7 Skoring 8

NO PENGKAJIAN SKALA Tanggal Masuk Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

1. Riwayat jatuh : Apakah pasien pernah Tidak 0

jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Ya 25
2. Diagnosa sekunder : Apakah pasien Tidak 0
memiliki lebih dari satu penyakit ? Ya 15
3. Alat Bantu jalan : 0
- Bed rest / dibantu perawat
- Kruk / tongkat / walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar / furnitur
4. Terapi Intravena Heparin? Tidak 0
Ya 20
5. Gaya berjalan / cara berpindah : 10
- Lemah (tidak bertenaga)
- Gangguan / tidak normal 20
(pincang / diseret)
6. Status Kesadaran 0
- Baik
- Lupa/ Pelupa 15

Total Nilai
Nama dan tanda tangan petugas yang menilai

Keterangan :

− *)
Diisi oleh Petugas
− Resiko tinggi (Alert Segitiga Merah) : > 51
− Resiko sedang (Alert Segitiga Kuning) : 25 – 50
− Resiko rendah (Alert Segitiga Hijau) : 0 - 24