YA YASAN BINA LANGKA T NU SANTARA

KLINIK PRA TAMA TANJUN G KELILING

Alamat: Jln. Binjai-Bukit Lawang, Desa Perk, Tj. Keli ling Kee. Salapia:n, Kab. Langkat.
Provinsi Sumatera Utara, Kode Pos 20777, Email: kln.tjkeliling@klk.co.id

FORM PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RISIKO JATUH RAWAT JALAN

GET UP AND GO
TEST

Tanggal
NamaPasien
Tanggal Lahir
Nomor Rekam Med.is
Ruang

1. Pengkajian

No Penilaian/Pengkajian Ya Tidak

a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)

1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk,tripot, kursi rod.a,
orang lain)

b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran

kursi atau meja atau bend.a lain sebgai penopang saat akan duduk

2. Hasil

No Hasil Penilaian/Pengkajian Keterangan

1. Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b

2. Berisiko sedang Ditemukan salah satu dari a atau b

3. Berisiko tinggi Ditemukan a & b

3. Tindakan

No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak TTD/Nama Petugas

1. Tidak berisiko· T idak ad.a tindakan

2. Risiko rend.ah Edukasi

3 Risiko tinggi Pasang pita kuning

Edukasi
 YAYASAN BINA LANGKAT
NUSANTARA KLINIK
K Liu ix PR A T A M A
PRATAMATANJUNG KELILING Alamat: Jln. Binjai-
T A NJ U N G
KELLIN Bukit Lawang, Desa Perk, Tj. Keliling Kee. Salapian, Kab. Langkat. Provinsi Sumatera Utara,
Kode Pos 20777, Email: kln.tjkeliling@klk.co.id

No.RM
Nama
Tgl lahir / Umur

Assessment Risiko Jatuh Pada Dewasa

Faktor Resiko skala Skor skoring

Riwayat jatuh Tidak 0
ya 25
Diagnose sekunder Tidak 0
Ya 15
Menggunakan alat alat bantu Bed rest/dibantu 0
perawat
Tongkat/ walker 15
Kursi roda 30
Menggunakan infus, heparin/ Tidak 0
pengencer darah Ya 20
Gaya berj alan Normal 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Menyadari 0
kemampuan
Lupa/ pelupa 15
Jumlah skor 150
Kategori

Interpretasi skor :
• Resiko rendah: 0-24
• Resiko sedang: 25-44
• Resiko tinggi > 44