PENILAIAN PASIEN RESIKO JATUH PADA DEWASA (MORSE FALL SCALE)

Nama Pasien : ……………………… No. Rekam Medis : ………………………..

Tanggal Lahir : ……………………… Kelas/ Kamar : ………………………..
Diagnosis : ……………………… Tanggal/ Jam : ………………………..

No Resiko Skala Skore Pasien

Tidak 0
1 Riwayat jatuh
Ya 25
Tidak 0
2 Diagnosis medis > 2
Ya 15
Alat Bantu Jalan:
0
Tanpa alat
3
Penopang/ tongkat/ walker 15
Kursi roda 30
Tidak 0
4 Terpasang infuse
Ya 25
Cara Berjalan:
0
Normal
5
Lemah 15
Terganggu 30
Status Mental:
0
6 Orientasi sesuai kemampuan diri
Lupa keterbatasan diri 15
TOTAL
Nama & paraf yang melakukan penilaian

TINGKAT RESIKO DAN TIDAKAN

SKOR TINGKAT RESIKO TINDAKAN

0 – 24 Tidak Beresiko Perawatan yang baik
25 – 44 Resiko Rendah Lakukan intervensi jatuh standar
> 45 Resiko Tinggi Lakukan intervensi jatuh resiko tinggi