YAYASAN BINA LANGKAT NUSANTARA

KLINIK PRATAMA TANJUNG KELILING

Alamat Jln. Binjai-Bukit Lawaag, Desa Perk, Tj. Keliling Kec. Salapian, Kab. Largkat.
Provinsi Sumatera Utara- Kode Pos 20777, Email: kln.tjkeliling@,1'lk.co.id

No. RM
Nama
Tgl lalir / Umur

Assessment Risiko Jatuh Pada Dewasa

Faktor Resiko skala Skor skoring

Riwayat jatuh Tidak 0
ya 25
Diagrrose sekunder Tidak 0
Ya t5
Murggunakan alat alat bantu Bed resVdibantu 0
perawat
Tongkat/ walker l5
Kursi roda
Menggunakan infus, heparin/ Tidak 0
pengencer darah Ya 20
Gaya berjalan Normal 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Menyadari 0
kemampuan
Lupa/ pelupa 15
Jumlah skor 150
Kategori

Interpretasi skor :

o Resiko rendah : 0-24

o Resiko sedang:25-44
o Resiko tinggi > 44