No. RM :
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
Nama Ibu Kandung :
NILAI SKOR
FAKTOR RISIKO SKALA
TOTAL SKOR
Keterangan:
Skor 0 – 24 : risiko rendah
Skor 25 – 44 : risiko sedang
Skor ≥ 45 : risiko tinggi
Petugas
` ___________________________________