INSTALASI GAWAT DARURAT No RM

RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU

JL RONGGOLAWE 137, CEPU
TELP (0296) 421727
Label

ASESMEN KEPERAWATAN PASEN IGD

Tanggal pengkajian: Jam :
Cara masuk : Jalan Brandcar Kursi roda
Rujukan dari :
DPJP :
Pernah Rawat Inap di RS PKU :
Rawat Inap : Ke Ruang : Keluar terakhir tanggal :
Rawat Jalan : ke Klinik : Keluar terakhir tanggal :
RIWAYAT ALERGI Tidak
Ya, sebutkan.
Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah BB : Kg TB/PB : cm
PENGKAJIAN PRIMER
Sumbatan Lendir
Benda asing Bronkus spasmus
Darah Lain lain
Sputum TAK
Breething Sesak nafas Tidak Ya
Frekuensi : x/menit teratur tidak teratur
saat aktifitas tanpa aktifitas otot bantu nafas
Circulasi TD : mmHg S : C
Nadi : x/menit Kuat Teratur
Lemah Tidak teratur
CRT :
Extremitas atas dan Hangat Oedem
bawah Dingin Tidak
Turgor Kulit Kurang
Baik
Warna Kulit Pucat Ikterik
Cyanosis TAK
Disability Kesadaran : GCS : E M V =
Pupil : / mm Isokor Anisokor
Exposure Luka Tidak Ya
Keadaan Luka :
Kedalamam :
Perdarahan Tidak Ya
Fraktur/dislokasi Tidak Terbuka
Ya Tertutup
 Lokasi

Gb. Muka Gb Belakang

TRIASE
ATS I ATS II ATS III ATS IV ATS V
RISIKO JATUH
Asesmen faktor risiko jatuh dewasa Nilai Skor psn
Riwayat jatuh tidak termasuk Tidak 0
kecelakaan kerja dan lalu Ya
25
lintas
Tidak 0
Diagnose Sekunder
Ya 15
Tidak ada/Bedrest/Dibantu perawat 0
Kruk/ tongkat 15
Menggunakan alat bantu
Alat sekitar mis : dinding, kursi, meja
30
(perabot)
Normal/ Bedrest/ kursi roda 0
Gaya Berjalan Lemah 10
terganggu 20
Menyadari kemampuan 0
Status mental
Dimensia (lupa)/agitasi/konfius (gelisah) 20
Menggunakan infuse/heparin Tidak 0
(pengencer darah Ya 20
Sedative 10
Medikasi Post anestesi umum atau regional dalam 24
20
jam terakhir
TOTAL SKOR 170

Katagori Rendah, skore : 0-24 Sedang, skore :25-44 Tinggi, skore : 45

Asesmen faktor risiko jatuh anak ( usia 0 14 tahun ) Nilai Skor psn
Kurang 3 tahun 4
3 7 tahun 3
Usia
7 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki - laki 2
Janis kelamin
Perempuan 1
Diagnosa neurolaogi 4
Perubahan oksigenasi (respiratorik, dehidrasi,
3
Diagnosa anemia, anoreksia, sinkop, pusing )
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosa lain 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan koknitif Lupa akan keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Factor Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
 Alat bantu/diletakkan ditempat tidur (perabot) 3
Diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan/sedasi/anestesi Kurang 48 jam atau tidak menjalani
1
pembedahan
Multiple : sedative,barbiturate, fenotiasin,
3
antidepresan, pencahar, diuretic , narkotik
Penggunaan medikamentosa
Penggunaan salah satu diatas 2
Medikasi lain/ tidak ada medikasi 1
TOTAL SKOR

Katagori Low Humpty Dumpty Skore:7-11 High Risk Humpty Dumpty skore:12

RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU

JL RONGGOLAWE 137, CEPU
TELP (0296) 421727
Label

NUTRISI
a. Assesmen Nutrisi Pasien Dewasa (Malnutrition Universal Scoring Treatment )
PENILAIAN SKOR Risiko malnutrisi :
IMT Risiko rendah Skor : 0
Presentase Kehilangan BB yang tidak diharapkan Risiko sedang Skor : 1
Efek dari penyakit yang diderita Risiko tinggi Skor : 2
Total Skor

b. Assesmen Nutrisi Pasien anak

Umur 0 60 bulan Umur 61
Gizi buruk Skore <-3 SDbu Sangat kurus Skore : < -3 SD
an 18 tahun

Gizi kurang Skore -3 SD s/d -2S SD Kurus Skore : -3 SD s/d -2 SD

Gizi normal Skore - 2 SD s/d 2 SD Normal Skore : -2 SD s/d 1 Sd
Gizi lebih Skore > 2 SD Gemuk Skore : > 1 SD s/d 2 SD
Obesitas Skore : > 2 SD
PSIKOLOGIS
Takut terhadap terapi/tindakan / lingkungan Cemas Marah /tegang
Sedih Menangis Senang Tidak mampu menahan diri
Rendah diri Gelisah Tenang Mudah tersinggung

SOSIAL
1) Pasien tinggal di :
Rumah sendiri Rumah orang tua kos/ kontrak Lainnya,.......................................

2) Bantuan yang dibutuhkan pasien di rumah :

Mandi BAB/ BAK Makan
Berjalan ambulasi Perawatan luka Pemberian obat

3) Keluarga yang membantu di rumah :................................................................................

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Gangguan Nafas
Gangguan sirkulasi/peredaran darah
Nyeri
Hipertermi
Gangguan volume cairan
Nutrisi
Resiko jatuh
 Psikologis
Sosial
Alergi
Kerusakan integritas kulit
Kerusakan kontinuitas tulang
Lainnya

TINDAKAN

Tanggal jam Rencana tindakan Jam tindakan Ttd dan nama terang

KONDISI KEPULANGAN

Keadaan Umum Baik Sedang Lemah

Tanda Vital T : mmHg N: x/menit RR : x/menit S : C
Pemeriksaan Fisik

Tanggal dan jam

Perawat IGD

(..)
Ttd & Nama Terang